Сколиоза на връзката - нарушения на дишането и влияние на съня и събуждането - Jurmed - Лекари

Кифосколиозата е сложна триизмерна деформация, представена от ъгъла на гръбначния стълб във фронтална (сколиоза) и сагитална (кифоза), почти винаги придружена от въртене във вертикалната ос, което генерира промени в биомеханиката на остеоартикуларната система и във физиологията на коремните органи. Етиологията на сколиозата често е неизвестна. До 85% от случаите са класифицирани като идиопатични, като останалите са вторични в сравнение с ребрени или гръбначни малформации, системни или нервно-мускулни заболявания.

За сколиоза се приемат няколко класификации, в зависимост от възрастта, броя и ъглите на патологичните криви (количествено измерени чрез измерване на ъгъла на Коб) или аксиалното въртене на гръбначния стълб. Възрастта, на която се установява диагнозата, корелира с периодите на ускорен растеж на гръбначния стълб и с максималната степен на прогресия на сколиозата: инфантилна (под 3 години), младежка (между 4 и 9 години) и юношеска (над 10 години).

Ограничителни и/или реактивни дихателни нарушения са описани в патологията, свързана със сколиоза. Модификацията на гръдната архитектура предполага модификация на медиастиналната и белодробната структури и ако това се случи по време на периода на развитие, тя има постоянен характер, независимо от последващата хирургична корекция [1].

Рестриктивните дихателни нарушения, подчертани от тестовете за дихателна функция, се дължат директно на промените в гръдната архитектура. Появяват се ателектази от вдлъбнатата страна и алвеоларни разтягания от изпъкналата страна. В зависимост от въртенето в оста на гръдния кош, бронхите могат да бъдат усукани или компресирани върху медиастинума или гръбначния стълб, като последицата е намаляването на циркулиращия въздушен поток и увеличаването на съпротивлението на потока в дихателните пътища [2]. В допълнение към намаляването на дихателния обем, се наблюдават и инфузионни промени и тези вентилационно-инфузионни нарушения са първите, замесени в хипоксемия при пациенти със сколиоза и са по-тежки при тези с голям ъгъл на Коб (над 65 градуса) [3].

С течение на времето промените в перфузията и хиповентилацията водят до хронично възпаление и ще бъдат последвани от малка хиперреактивност на дихателните пътища, реагираща на бронходилататорно лечение [4].

Усукването на гръдния кош намалява свиваемостта на дихателните мускули и увеличава усилието при вдъхновение, като променя анатомията на междуребрените мускули и увеличава диафрагмалната кривина. Също така, ниският дихателен обем изисква компенсаторно увеличаване на дихателната честота и по този начин консумацията на енергия по време на физическо натоварване може да бъде до два пъти по-голяма от нормалната.

Влиянието на съня и ролята на полисомнографията при идентифициране на нарушения на вентилацията при сколиоза

Дихателните усилия са по-лесни за забелязване, осъзнаване и изследване по време на будност, но има доказателства, че първите промени в вентилацията се появяват по време на сън.

По време на сън дихателната честота е по-ниска и тонусът на набраздените мускули намалява, включително диафрагмата. При хора със сколиоза, при които дишането през деня се поддържа от активността на допълнителните дихателни мускули, има по-изразена промяна на вентилацията, само чрез физиологичното намаляване, по време на сън, на тонуса на тези допълнителни мускули. В допълнение към този механизъм при хора с деформации на шийните прешлени е описана и обструкция на горните дихателни пътища.

В проучване, публикувано през 2010 г., 10 от 11 деца със сколиоза са имали полисомнографски нарушения на съня по време на сън. Повечето са били обструктивна хипопнея (75% от общия AHI), регистрирани са по време на REM сън и са свързани главно с десатурация на O2, по-малко увеличение на CO2 [5].

Специална категория представляват пациенти с нервно-мускулни разстройства, при които сколиозата е пряка последица от мускулни дефекти, а хиповентилацията, характеризираща се с повишаване на CO2, от самото начало е резултат от връзката между неефективно мускулно усилие и структурна промяна на дихателната система [3] .

Терапевтичното отношение се установява в зависимост от времето на поставяне на диагнозата, степента на сколиоза и свързаните с нея патологии. Подходът е мултидисциплинарен от момента на диагностициране, периодично наблюдение и установяване на терапевтичния план с участието на педиатър, ортопед, невролог, пулмолог, кардиолог, сомнолог, физиотерапевт.

Като се има предвид факта, че деформацията при сколиоза е триизмерна, с механично и функционално влияние върху интраторакалните органи, можем да разберем по-добре съществената роля на физиотерапията като начин за приближаване към сколиозата. Коригирането на лоша стойка чрез медицинско възстановяване подобрява амплитудните проблеми при дихателните движения, осигурява адекватна мускулна подкрепа за нивото на развитие и специфичните за възрастта дейности, подобрява подвижността и разширява компресираната гръдна кухина, като по този начин увеличава капацитета на белите дробове. Оптимизираната белодробна вентилация ще повиши физическия и психически комфорт, с голямо въздействие върху качеството на живот.

За пациенти с нощна хиповентилация, лечението на първо място е неинвазивна вентилация по време на сън с положителни последици върху мускулната контрактилитет през деня и следователно с подобрено качество на живот [6].

Хирургичният подход е сложен и решенията се избират според възрастта, тежестта на костните промени, свързаните заболявания и очакваните ползи.

При сколиозата триизмерните вертебро-ребрени промени включват сложни адаптивни нарушения на вентилацията, които не винаги са пряко пропорционални на амплитудата на малформацията. По-твърдата гръдна клетка ще изисква повишено дихателно усилие, но се развива дихателен модел с нисък дихателен обем и увеличена дихателна честота, чрез който всъщност мускулните усилия намаляват, за да се поддържа оптималният минутен обем. През деня това дишане се поддържа от спомагателните мускули, но през нощта тонусът намалява, времето за вдъхновение се съкращава и се появяват различни степени на хипоксемия, а при по-тежки форми и хиперкапния. Тези нарушения са по-ранни и по-драматични при пациенти с нервно-мускулна болест в сравнение с тези с идиопатична сколиоза и следователно протоколите за грижи за пациенти с нервно-мускулна патология препоръчват скрининг за тези нарушения на съня по време на полисомнография преди хипоксия. или хиперкапния. Тъй като операцията не е еквивалентна на разрешаването на дихателни нарушения, е необходимо да се знаят други терапевтични възможности, като физическа терапия и неинвазивна вентилация през нощта.

Като остеоартикуларно заболяване, свързано с дихателни и циркулаторни нарушения, диагностичният и терапевтичен подход към сколиозата изисква интердисциплинарно сътрудничество: ортопедия, педиатрия, неврология, физиотерапия, медицинско възстановяване, кардиология, пневмология, сомнология.

Мониторингът с периодични годишни прегледи на деца на възраст от 9-10 години играе важна роля за откриване на сколиоза в ранните етапи преди появата на дихателни нарушения.

Лусия Баранга 1, Йоан Фодор 2, Александру Дина 1, Андрей Стоисеску 1, Михаела Орос 3, Флорин Михалян 4

1 Педиатрична клиника Medicover, Букурещ

2 Детска спешна клинична болница "Григоре Александреску", Букурещ

3 Детска клиника Medicover, Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ

4 Институт по пневмология „Мариус Наста“, Университет по медицина и фармация „Карол Давила“, Букурещ

Ден GA, Upadhyay SS, Ho EK, Leong JC, Ip M: Белодробни функции при вродена сколиоза. Гръбнак (Phila Pa 1976). 1994, 19 (9): 1027-1031. 10.1097/00007632-199405000-00004.
Bartlett W, Garrido E, Wallis C, Tucker SK, Noordeen H: Лордосколиоза и голяма интраторакална обструкция на дихателните пътища. Гръбнак (Phila Pa 1976). 2009, 34 (1): E59-E65. 10.1097/BRS.0b013e318191f389
Мъри и Надел Учебник по респираторна медицина. 2005, 2311-2334
Boyer J, Amin N, Taddonio R, Dozor AJ: Доказателства за запушване на дихателните пътища при деца с идиопатична сколиоза. Гръден кош. 1996, 109 (6): 1532-1535. 10.1378/ракла.109.6.1532
Striegl A, Chen ML, Kifle Y, Song K, Redding G: Дишане с нарушено сън при деца със синдром на торакална недостатъчност. Педиатър Пулмонол. 2010, 45 (5): 469-474. 10.1002/ppul.21197
ERS│handbook Респираторна медицина на съня. 2012, 169-175