Склеродермия, непредсказуемо автоимунно заболяване, което засяга цялото тяло; Доклад на охраната

Склеродермията (системна склероза) е рядко, прогресиращо, автоимунно хронично заболяване, което засяга приблизително 2,5 милиона души по целия свят. Характеризира се с дифузна фиброза и съдови аномалии в кожата, ставите и вътрешните органи (особено хранопровода, долната част на стомашно-чревния тракт, белите дробове, сърцето, бъбреците). Заболяването засяга 4 пъти по-често жените, отколкото мъжете, и е по-често във възрастовата група 20-50 години.

Патогенезата на склеродермия е неизвестна. Счита се, че е причинено от сложната връзка между вродения и придобития имунитет, възпалението, фиброзата, която се среща при хора с генетична чувствителност. Последните проучвания, които изследват профилите на генната експресия, предоставят повече данни за патогенезата на склеродермия. В бъдеще такава молекулярна и генетична информация може да осигури основата за идентифициране на предсказуеми биомаркери, както и за разработване на целенасочени терапии.

Знаци и симптоми

Симптомите често започват с Феноменът на Рейно (преходни исхемични атаки на бледност, цианоза и хиперемия, в отговор на студ или емоционален стрес) и оток на дисталните крайници, с постепенно удебеляване на кожата на нивото на пръстите. Полиартралгия (болка в ставите) се появява често. Първите прояви могат да бъдат представени от стомашно-чревни разстройства (киселини, дисфагия) или дихателни разстройства (диспнея).

Кожа и нокти

Отокът на кожата обикновено е симетричен и прогресира до утвърждаване. Те могат да бъдат ограничени до пръстите (склеродактилия) и ръцете, или могат да засегнат цялото тяло. В крайна сметка кожата става опъната, блестяща; лицето придобива вид на маска и може да присъства телеангиектазия (съдови дилатации). Те могат да се появят подкожни калцификации, обикновено и на нивото на бедрата дигитални язви.

артикулация

полиартралгии и лек артрит може да доминира в клиничната картина. Може да се развие свиване на флексията в пръстите и ставите на ръката и лакътя.

Стомашно-чревни

Присъстват много пациенти дисфункция на хранопровода първоначално се проявява с дисфагия (затруднено преглъщане). Киселинен рефлукс може да причини киселини (усещане за парене в хранопровода), езофагеални стриктури, хранопровод на Барет (чревна метаплазия на хранопровода - среща се при 1/3 от пациентите). Намалена чревна моторика причинява бактериален синдром на пренаселеност на тънките черва и малабсорбция.

Сърдечно-белодробна

Като цяло увреждането на белите дробове прогресира безразлично, но е така най-честата причина за смъртта. Белодробна фиброза и интерстициална белодробна болест са често срещани и засягат газовия обмен, което води до диспнея, рестриктивно заболяване и накрая до дихателна недостатъчност. Белодробна хипертония и сърдечна недостатъчност те могат да се появят и да имат ниска прогноза. Пациентите могат също да имат перикардит или плеврит. Нарушения на сърдечния ритъм те са чести.

бъбреците

През първите 4-5 години от заболяването може да се появи тежка бъбречна недостатъчност, внезапно започнала от склеродермия, бъбречна криза (обикновено се утаява от внезапна тежка хипертония). По-често се среща при пациенти с дифузна склеродермия и антитела срещу РНК полимераза III.

Диагностична

Диагнозата на склеродермия е клинична, но лабораторните тестове подкрепят диагнозата и помагат за оценка на прогнозата. Диагностични критерии съгласно ACR/EULAR (Американски колеж по ревматология/Европейска лига срещу ревматизма) са както следва:

Удебеляване на кожата на върха на пръстите на двете ръце;
Поражения на върховете на пръстите (напр. Язви);
телеангиектазия;
Съдови нарушения на ноктите (напр. Съдова ектазия);
Белодробна артериална хипертония и/или интерстициална белодробна болест;
Феномен на Рейно;
Автоантитела, свързани със склеродермия (антицентромера, анти-Scl 70, анти-РНК полимераза III).

Въпреки това, при някои пациенти диагнозата не може да бъде установена клинично и са необходими лабораторни изследвания, които увеличават вероятността от заболяване, но ако те са отрицателни, болестта не може да бъде изключена.

Източник на снимки: Scleroderma & Raynaud’s UK

Антинуклеарни антитела (ANA) присъстват в над 90% от случаите. Ревматоиден фактор е положителен при една трета от пациентите със склеродермия. Антицентромерни антитела присъстват в серума на голяма част от пациентите с ограничена системна склероза. В случай на генерализирана (дифузна) склеродермия те са по-чести антитела против Scl 70 (топоизомераза I). Анти-РНК полимераза III антитела са свързани с генерализирана склеродермия, склеродермия и новообразувания. Най-рентабилният начин за изследване на наличието на антитела в склеродермия е първоначалното изследване за антитела срещу Scl 70, антицентромер и анти-РНК полимераза III.; ако резултатите са отрицателни, тогава може да се обмисли оценка на останалите антитела, в зависимост от клиничния контекст.

Други полезни параклинични тестове при системна оценка на пациенти със склеродермия:

Кръвна картина - може да покаже анемия;
Дерматоскопия и/или биопсия на кожата;
Перингвална капиляроскопия - неинвазивна образна техника, използвана за оценка на микроциркулацията;
Rodnan Modified Skin Score (mRSS) - оценява удебеляването на кожата в 17 области, използвайки скала от 0 до 3; резултатът от кожата след това се изчислява чрез добавяне на индивидуалните резултати;
Функционални белодробни тестове (спирометрия, дифузионна способност на въглероден оксид - DLCO) - идентифициране на рестриктивно вентилационно разстройство;
Тест за ходене за 6 минути - функционален маркер на капацитета за физическо усилие;
HRCT (компютърна томография с висока разделителна способност) - първоначално изследване за подробна визуализация на белите дробове и откриване на увреждане на белите дробове;
Бронхоскопия с бронхо-алвеоларен лаваж - изключване на други диагнози;
Измерване на кръвното налягане;
Електрокардиограма;
Сърдечен ултразвук;
Горна и/или долна храносмилателна ендоскопия;
Коремна екография;
Тестове за бъбречна функция;
Ултразвук на носорог.

прогноза

Еволюцията е непредсказуема но това зависи от вида на заболяването (генерализирано или ограничено) и профила на антителата. Общата преживяемост на 10 години е около 65%. Склеродермията се класифицира в 3 форми:

Ограничена системна склероза (CREST синдром: калциноза cutis, феномен на Raynaud, хипомотивност на хранопровода, склеродактилия, телеангиектазии) - удебеляване на кожата на лицето и дистално (лактите, коленете); може да има гастроезофагеална рефлуксна болест; бавна еволюция но често се усложнява от белодробна хипертония;
Генерализирана системна склероза - дифузно удебеляване на кожата и наличен феномен на Рейно; стомашно-чревни усложнения; бързо прогресивна еволюция; основните усложнения се състоят от интерстициална белодробна болест и склеродермални бъбречни атаки;
Самата системна склероза склеродермия - налични антитела; органични увреждания с висцерални прояви, но без удебеляване на кожата.

Лечение

Понастоящем няма лечебно лечение или да повлияе на общото развитие на склеродермията. Предлагат се обаче редица лекарства за специфични симптоми или увреждане на органи.

Имуносупресори, като метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил, циклофосфамид, могат да помогнат за белодробен алвеолит и интерстициална белодробна болест. Ако белодробна хипертония, могат да се използват простациклин и бозентан.

Кортикостероидите могат да бъдат полезни в случай на миозит или заболяване на съединителната тъкан но може да предразположи към бъбречни атаки, поради което те се използват само ако е абсолютно необходимо.

За подобряване се използват блокери на калциевите канали, като нифедипин Феноменът на Рейно, но те могат да влошат гастроезофагеалния рефлукс. Други алтернативи за лечение на тежка болест на Рейно са: бозентан, силденафил, тадалафил, варденафил. Освен това пациентите могат да вземат определени мерки за начина на живот: да носят ръкавици, топло облекло, да предпазват главата си с шапка, да избягват излагане на студ.

При развиващи се пациенти исхемия на пръстите, използва се интравенозно приложение на простагландин Е1 (алпростадил), епопростенол или блокери на симпатиковата нервна система.

Рефлуксен езофагит се облекчава от високи дози инхибитори на протонната помпа, хранене в малки и чести количества, спане с глава по-висока от нивото на багажника, като се избягва легнало положение през първите 3 часа след хранене. Стриктури на хранопровода може да се наложи периодично разширяване.

Тетрациклинът или други широкоспектърни антибиотици могат да потиснат бактериална пренаселеност и може да облекчи симптомите на малабсорбция.

Физиотерапията се използва за за запазване на мускулната сила но е неефективно за предотвратяване на съвместни договори.

Няма лечение с ясни ползи от лечението калциноза.

Бъбречна криза на склеродермия това е спешна медицинска помощ и изисква бързо лечение с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), които удължават преживяемостта. Въпреки че бъбречната криза често е обратима при ранно лечение, смъртността остава висока. Може да са необходими диализни сесии. Трансплантацията на бъбрек е възможност за лечение при пациенти, които развиват хронично бъбречно заболяване в краен стадий.

Последните проучвания показват, че автоложната трансплантация на хемопоетични стволови клетки увеличава 1-годишната степен на преживяемост при пациенти с генерализирана склеродермия в ранните етапи. Въпреки това, смъртността се увеличава през първата година след трансплантацията. Поради тази причина това е възможност за лечение само за определени пациенти.