СЪЮЗ НА КОМБУСТИОЛОГИТЕ "СВЕТ БЕЗ ИЗГОРЕНИЯ" Сепсис в комбустиологията - СЪЮЗ НА КОМБУСТИОЛОГИТЕ

Научен и практически център за термични увреждания, Министерство на здравеопазването на Руската федерация
Институт по хирургия. А. В. Вишневски RAMS
Град Москва

Обширното нараняване от изгаряне е придружено от развитието на цял комплекс от промени в тялото на жертвите, които се наричат изгаряне. В патогенезата на изгарянето едно от водещите места принадлежи на инфекцията. В същото време инфекциозният процес, започнал в изгарящата рана, има тенденция да се генерализира и често води до такова сериозно усложнение като сепсис.

Понятието изгарящ сепсис все още не е ясно дефинирано. Няма общоприета класификация на това усложнение, което затруднява обобщаването на множество клинични наблюдения и разработването на единни, съвременни подходи за неговото предотвратяване и лечение. Така че, ако международната терминология се използва за диагностика на сепсис от изгаряне (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, САЩ, 1992 г.), „сепсисът“ може да бъде „открит“ при почти всеки силно изгорен човек, тъй като всички те имат висока температура, тахикардия, задух на фона на тежка инфекция на раната, при кръвен тест се наблюдава левкоцитоза с рязко изместване на формулата наляво, а при редица пациенти - преходна бактериемия.

В същото време сепсисът трябва да се разглежда като най-страшното инфекциозно усложнение на изгарянето, причинено от различни патогени или техните токсини на фона на променена реактивност на тялото на пациента.

Понастоящем има не само увеличаване на честотата на сепсис при термични лезии, но и влошаване на прогнозата, което до голяма степен е следствие от неадекватни и

Фигура: 1 Честота на сепсис при изгорени пациенти, в зависимост от зоната на дълбоки изгаряния.
ненавременно лечение на жертвите от първите часове след нараняване (2,3). Данните на нашия институт през последните години напълно потвърждават тази позиция. В същото време се обръща внимание на връзката между честотата на сепсис и тежестта на нараняване (фиг. 1)

Смъртността при сепсис също се е увеличила значително (фиг. 2)

Фиг. 2 Смъртност при пациенти с изгарящ сепсис

Етиологията на сепсиса при изгорени пациенти е разнообразна: всички видове микроорганизми, обитаващи изгаряща рана, могат да причинят нейното развитие. Най-честите причинители на сепсис са щамовете S. aureus и P. aeruginosa, които са изолирани от изгарящи рани при 70 - 80% от пациентите и преобладават в кръвни култури (1, 10). Освен това при изследването на кръвни култури повечето изследователи отбелязват „предимството“ на грам-положителната флора: съотношението на засяването на щамове S. aureus и P. aeruginosa в кръвни култури на пациенти с изгарящ сепсис е 2: 1 (10, 11). По-рядко причинителят на сепсиса е Е. coli. Щамовете на Acinetobacter sp., Citrobacter sp., Enterobacter sp., Бета-хемолитичен стрептокок и неспорогенни анаеробни бактерии могат да бъдат изключително редки причинители на сепсис (11). Когато тези микроорганизми са изолирани от рани и още повече в кръвната култура, прогнозата за резултата от изгарянето обикновено е неблагоприятна. През последните години зачестяват случаите на сепсис, причинен от патогенни гъби, най-вече от рода Candida, по-рядко Actinomycetes, Phycomycetes, Zygomycetes (7). Както показват нашите наблюдения, най-тежкото протичане на сепсиса се наблюдава, когато в кръвната култура се изолира асоциирането на микроорганизми, което често води до "светкавична" форма на сепсис (1).

В някои случаи микроорганизмите са от първостепенно значение за развитието на сепсис, които, разпространявайки се с кръвния поток, водят до развитие на метастатични абсцеси, в други случаи от първостепенно значение са микробните токсини, чието действие води до стартиране на каскада от реакции в тялото на пациента, водещи до увреждане на вътрешните органи (3) ... Освен това продуктите от разграждането на тъканите по време на тяхното унищожаване оказват влияние върху развитието на сепсис.

Патогенезата на изгарящия сепсис се определя от съотношението на три основни фактора: микробиологичен (вид, вирулентност и брой микроорганизми), тежестта на нараняването (площ и дълбочина на изгарянето), състоянието на неспецифичната защитна система и имунната реактивност на организма. В зависимост от ролята и значението на всеки от тези фактори, сепсисът може да се развие през първите няколко часа или дни след нараняване (ранен сепсис) или няколко седмици или месеци след нараняване (късен сепсис). Ранните форми на сепсис са остри, предимно "светкавично бързи", по-късните често имат по-торпиден и практически по-благоприятен ход.

В патогенезата на развитието на сепсис водеща роля играе състоянието на макроорганизма. Само състоянието на защитните и адаптивни сили на пациента, което не винаги е възможно да се конкретизира диагностично, може да обясни развитието на сепсис при пациенти с ограничени изгаряния и, напротив, липсата на септични прояви при пациенти с обширни дълбоки термични увреждания.

Травмата от изгаряне създава всички предпоставки за отслабване на имунобиологичните сили на организма: изгарящ шок, метаболитни нарушения, ендокринна регулация, интоксикация и белтъчно-енергиен дефицит. В същото време важна роля, очевидно, принадлежи на неблагоприятни фактори, влияещи върху имунната реактивност на пациента преди получаване на нараняване от изгаряне: хранителен дефицит и дисбаланс, недостиг на витамини, алкохолизъм, повтарящи се наранявания, хронични заболявания, ендокринопатии и др. Трябва да се вземе предвид и възрастта на пациента. За съжаление не е възможно да се вземе предвид целият комплекс от предразполагащи фактори, да се определи първоначалното състояние на имунобиологичните системи на пациента.