Системен лупус еритематозус - Altmeyers Encyclopedia - Department of Internal Medicine

Възпалително, хетерогенно, полиорганично автоимунно заболяване с променлив ход на заболяването.

еритематозус

Диагнозата се основава на семенни клинични симптоми на кожата, ставите, бъбреците и централната нервна система. Освен това, върху серологични (особено анти-ядрени антитела срещу dsDNA) и други общи възпалителни и имунохистологични параметри (патологични: ESR, алфа2/гама глобулини, активиране на комплемента, анемия, LDH)

В миналото клиничната диагностика се основаваше на критериите на ARA (Американската асоциация по ревматизъм), които обаче не отразяват адекватно реалните клинични условия и трябва да бъдат преразгледани. Поради това през 2012 г. „Международната клиника за системен лупус - SLICC“ разработи нова класификация:

Клинични критерии (критерии на SLICC - цитирани от Petri M et al. 2012):

  • Остър кожен лупус еритематозус (включително пеперуден еритем)
  • Хроничен кожен лупус еритематозус (напр. Локализиран или генерализиран дискоиден лупус еритематозус)
  • Язви в устата (небцето или носа)
  • Алопеция без белези (или дифузен ефлувий)
  • Синовит или болезненост (2 или> 2 стави) и сутрешна скованост (30 минути или повече)
  • Серозит (плеврит или перикардна болка, която продължава повече от 1 ден)
  • Засягане на бъбреците (единична урина: съотношение протеин/креатинин или протеин в 24-часовото събиране на урина, електрофореза на диска: протеинурия:> 500 mg/ден или цилиндричност)
  • Неврологично участие (напр. Епилепсия, психоза, миелит)
  • Хемолитична анемия
  • Левкопения (4 критерия (от които поне 1 клиничен и 1 имунологичен) или потвърден лупусен нефрит + положителна ANA, анти-dsDNA (чувствителност 94%, специфичност 92%).

Класификация

Системният лупус еритематозус може да бъде разделен на 3 групи в зависимост от първоначалната проява на заболяването:

  • СЛЕ с юношеска проява (≤18 години): 18%
  • СЛЕ при възрастни (> 18 - 50 години): 71%
  • СЛЕ с късно начало (> 50 години): 11%

Интересно също

Вродена или придобита, необратима обезкосменост (алопеция), дължаща се на избягване, възпаление, неопластика.

Поява/епидемиология

Разпространение: 36/100 000; Честота: 5-10/100 000. В детството разпространението трябва да бъде по-ниско с десета степен. В зависимост от етническата принадлежност могат да се наблюдават различни честоти; системното LE се среща 4 пъти по-често при африканците, отколкото при кавказците или азиатците.

Етиопатогенеза

Автоимунно заболяване, вероятно причинено от генетично индуцирани аномалии на имунната система. Това главно се отнася имунологичното откриване на „самостоятелни“ нуклеинови киселини. Например, вирусно индуцираният IFN-α може да задейства дисрегулация на имунния отговор, което от една страна насърчава представянето на антигена чрез съзряването и пролиферацията на миелоидни дендритни клетки, а от друга страна води до образуването на автоантитела чрез активиране на автореактивни В клетки.

При SLE тези автоантитела, които обикновено са насочени срещу нуклеинови киселини, образуват имунни комплекси със „самостоятелни“ нуклеинови киселини от клетъчните остатъци. От една страна, отлагането на тези имунни комплекси в съдовете предизвиква възпалителни процеси. От друга страна, поглъщането на имунните комплекси от плазмоцитоидни дендритни клетки чрез TLR сигнални каскади стимулира по-нататъшното производство на IFN-α. Това създава порочен кръг, който води до срив на имунологичната толерантност и по този начин до автоимунитет. Съответно организмът трябва да има подходящи механизми, които, от една страна, да осигуряват бърз и ефективен имунен отговор на вирусни нуклеинови киселини, но от друга страна да предпазват от неадекватно активиране на имунната система от собствените нуклеинови киселини на организма.

В a по-малка част от пациентите са имали мутация в гена TREX1 открит, ген, който кодира вътреклетъчна DNase (виж по-долу, нуклеази), който играе важна роля в апоптозата. Има индикации, че повишената склонност към апоптоза и намаленият клирънс на апоптотичен материал представляват важен патогенетичен принцип на СЛЕ.

UV-Радиация (предизвиква апоптоза)

Лекарства (Антихипертензивни лекарства, прокаинамид, антиконвулсанти, INH, антибиотици, антимикотици, напр. Тербинафин, орални контрацептиви, тиазидни диуретици, НСПВС, аторвастатин)

Травма, психологически стрес, бременност

висцерален Основни заболявания (Туберкулоза, хепатит, бъбречни заболявания).

Има индикации, че В-клетките от пациенти със системен лупус еритематозус имат намален регулаторен капацитет в сравнение с CD4 + Т-клетките (виж по-долу регулаторните В-клетки), независимо от техния произход.

Регулаторните Т-клетки (Treg) също играят важна роля за предотвратяване на автоимунни заболявания в здрав организъм.

проявление

  • Най-често при по-млади възрастни.
  • Съотношението на жените към мъжете (мъже: жени) е 4: 1.
  • Така нареченият „СЛЕ с късно начало“ настъпва след 50-ата година от живота. включено (w: m = 2: 1).
  • Така нареченият младеж на СЛЕ се среща средно на възраст 12 години (жени> мъже; честота 0,9/100 000/година); предпочитан от афроамериканците; редки кавказки.

Клинична картина

  • Общите симптоми се откриват при 95% от пациентите със СЛЕ: треска, слабост, загуба на тегло, артралгия.
  • Други промени в органите: Полиартрит, бъбречно засягане се открива при 50-65% от пациентите със СЛЕ (лупусен нефрит, нефротичен синдром), подуване на лимфните възли, мокър плеврит (40-60%), по-рядко са лупус пневмонит или белодробна фиброза, хепатоспленомегалия, ендо- и/или перикардит ( Синдром на Libman-Sacks) и миокардит с последователна дилатативна кардиомиопатия. Освен това: полимиозит, перитонит, гастрит, колит и предимно неспецифични неврологични симптоми (15-20%) като главоболие, когнитивни ограничения, психози и депресия, но също така и вътрешни органични симптоми като припадъци и напречен миелит.
  • Кожните промени са налице при около 75% от пациентите. При около 25% от пациентите те са първите симптоми на заболяването.
  • Кожните промени могат да бъдат разделени на чести и по-редки, както и специфични и неспецифични (свързани с лупус) кожни промени:
    • Често присъстващи специфични HV:
      • „Пеперуден еритем“: Устойчив, размазан, подобен на пеперуда еритем по лицето.
      • Morbilliform, scarlatiniform, multiforme, с голяма площ (rosacea- или livedo-like) или булозен екзантем (особено горната част на гърба и гърдите)
      • Локализирани, питириазиформни, здраво прилепващи мащабиращи или пръскащи атрофии.
      • Тъй като еритемът продължава, се развиват плоски, яркочервени плаки (особено при късно настъпил тип), за предпочитане в предната част на гърдите, раменете, ръцете и пръстите. В плаките се развиват плоски (понякога болезнени) кератози, пръскащи белезникави атрофии, телеангиектазии и ерозии с корички. Като цяло може да се развие пойкилодерматична клинична картина (вж. Фиг.).
      • Локализирани, петнисти или дифузни еритеми и плаки, особено върху фалангите на пръстите на ръцете и краката.
    • По-рядко специфично HV:
      • Телангиектазия на върховете на пръстите и гънките на ноктите, както и субунгвално кървене.
      • Васкулитът може да доведе до синдром на Рейно, livedo racemosa, ограничена гангрена и по този начин до улцерация.
      • Други възможни клинични симптоми включват Дифузен ефлувиум, белези от алопеция, феномен на Рейно, свръхчувствителност към светлина (вж. Също MED), персистиращо или периодично подуване на клепачите от едната или от двете страни
    • Асоцииран (неспецифичен) AGM:
      • Сладък синдром (или синдром, подобен на сладък LE)
      • Небулозен неутрофил "лупус еритематозус"
      • Ливедоваскулопатия
  • Промени в лигавицата: Едематозни, ливидни енантеми на устната лигавица с плоски, дори големи ерозии и язви, особено на твърдото небце и лигавицата на бузите. Ексудативен, хрупкав, атрофичен хейлит.
  • Индуцираният от лекарството лупус, по-малко тежкият лупус еритематозус обикновено е ограничен. за следните симптоми: полиартрит, плеврит/перикардит; липса на засягане на ЦНС или бъбреци, все още ANA +, често антихистонови антитела, предимно анти-ДНК антитела!
  • CLASI (Кожна лупус еритематозна болест и индекс на тежест) е разработен и валидиран, за да регистрира активността и увреждането на лигавичните кожни станции.

лаборатория

  • Неспецифични признаци на активност:
    • Увеличение на ESR (често корелира с тежестта на фазата на заболяването), CRP се увеличава.
    • Често индуцирани от антитела цитопении: левкопения, неутропения, смяна наляво, лимфопения, еозинопения, тромбопения, макроцитна анемия.
    • Повишени са ретикулоцитите и LDH
    • Признаци на активиране на комплемента (намаляване на C3 и C4 или CH50).
    • Електрофореза: хипоалбуминемия, хипергамаглобулинемия.
    • Криоглобулини, възможни циркулиращи имунни комплекси
    • В 33% от случаите е възможен фалшиво положителен ревматоиден фактор, но също така и фалшиво отрицателен ревматоиден фактор, тестът на Кумбс често е положителен.
    • Фалшиво положителна серология на сифилис (VDRL) в 25% от случаите.
  • Симптоми на специфична активност:
    • ANA: положителен до 95% (висок титър) - титърът не корелира с остротата на заболяването!
    • Анти-dsDNA Ab: 70% положителен. Титрите корелират с активността (забележка: намаляването на факторите на комплемента обикновено върви успоредно с увеличаването на титъра!).
    • Anti-Sm -Ak: положителен до 30%
    • Anti-Ro-Ak (SSA): 25% положителен. Основно се откриват повишени титри на SSA (най-вече в комбинация с SSB) при пациенти с ПЕ с повишена фоточувствителност.
    • Anti-C1q-Ab: корелира с активността на заболяването
    • U1-RNP антитяло
    • Фосфолипидни антитела (35% положителни)
      • Cardiolipin Ak
      • Лупус антикоагулант: Разширен PTT като тест за търсене (вж. DD: Синдром на фосфолипидни антитела).
    • Урина: в зависимост от бъбречното засягане, протеинурия, хематурия и цилиндрурия.

Антинуклеарни антитела (хомогенен, петнист, периферен или нуклеоларен модел), антитела срещу определени компоненти на клетъчното ядро ​​(двуверижни и едноверижни ДНК антитела, RNA, ENA, Sm антитела), антицитоплазмени антитела (митохондрии, рибозоми, протеини), антитела срещу кръвни клетки ( Еритроцити, Т и В лимфоцити, тромбоцити). 30-50% от пациентите имат антифосполипид Ab. Те могат да причинят тромбоемболични усложнения, които могат да се интерпретират като следствие от синдром на фосфолипидни антитела. Посейте. Автоантитела.

Забележете! Медикаментозният лупус еритематозус често показва H1 и H3 хистонови антитела. В противен случай хистоновите АК не играят съществена роля в ДД на автоимунни заболявания.

хистология

Интерфейсен дерматит, обикновено много по-слабо изразен, отколкото при лупус еритематозус интегументалис. Дискретен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат с оток с различна степен (в зависимост от остротата) в горната част на дермата със замъглена зона на дермо-епидермална връзка. Фокална епидермотропия с вакуолна дегенерация на базалните кератиноцити.

Директна имунофлуоресценция

Тест с лупус лента: Гранулирани имуноглобулинови отлагания върху базалната мембрана (IgG, IgM, C3, IgA); също и в здрава кожа (особено положителна в до 80% от случаите с излагане на слънце). Стойността на теста за лупус лента все по-често се поставя под въпрос в миналото. В по-големи проучвания обаче може да се покаже, че при положителен тест за лупус лента активността на заболяването (титър на ДНК-АК и бъбречно засягане по-голямо, отколкото в контролната група) е по-висока, отколкото при отрицателен резултат.

Диференциална диагноза

Терапия като цяло

Лечението на СЛЕ се основава на няколко рандомизирани контролирани проучвания. Поради това дългогодишният личен опит е важна предпоставка за адекватна терапия.

Външна терапия

Вътрешна терапия

  • Подходяща за етап интердисциплинарна (основна) терапия. Освен основната терапия, проявите на органи (напр. Засягане на бъбреците трябва да се лекуват индивидуално).
    • Антималарийни лекарства: При пациенти без органозастрашаващи прояви (кожно-ставен плеврит) трябва да е достатъчна продължителната монотерапия с антималарийни лекарства. Първоначално те се комбинират с нестероидни противовъзпалителни лекарства и/или глюкокортикоиди (вж. По-долу). Дозата на глюкокортикоидите трябва да може да бъде намалена до 5,0-7,5 mg (преднизолонов еквивалент) при този режим на терапия. Ако това не е възможно, е показана употребата на имуносупресори.
      • Хлорохин (напр. Resochin) или алтернативно хидроксихлорохин (напр. Quensyl) имат постоянно място в основната терапия за леки форми на СЛЕ с предимно ставни и кожни ангажименти в комбинация с ниска доза преднизолон (дългосрочна терапия до максимум 7,5 mg/ден перорално) ). Първоначална терапия с хлорохин 6,0-6,5 mg/kg телесно тегло p.o., след 2 седмици намаляване до 250 mg/ден. Хидроксихлорохинът се прилага в доза от 3,5-4,0 mg/kg телесно тегло/ден p.o. прилагани в продължение на 4 седмици.
    • Глюкокортикоиди: Преднизолон (напр. Декортин Н) обикновено се приема като стандартна терапия в основното лекарство като лекарство по избор. Началното ниво на дозата зависи от активността на заболяването.
    • Лека проява на заболяването (кожа, опорно-двигателния апарат, Raynaud): Перорално приложение на 0,25-0,5 mg/kg телесно тегло като единична сутрешна доза.
    • Умерена проява на заболяването (кожа, мускулно-скелетна система, левкопения, дискретно засягане на бъбреците, лек плевроперикардит): 0,5-1,0 mg/kg телесно тегло, разпределено върху 2-3 ED (напр. 50-25-0 или 50-25-25 mg по).
    • Тежка проява на заболяването (тежък лупусен нефрит, засягане на ЦНС, плевроперикардит, некротизиращ васкулит): 8-часово приложение на 100 mg интравенозно метилпреднизолон, началната доза може да бъде увеличена до 250 mg. Алтернативно, импулсна терапия с 500-1000 mg/ден i.v. като еднократна доза. Ако дозата е намалена, намалете вечерната и обедната доза, а не сутрешната. От обща доза от 25 mg/ден допълнително намаляване под формата на режим "алтернативен ден", напр. 25 и 20 mg или 25 и 15 mg, редуващи се дневно. Поддържащата доза трябва да бъде 10 и 5 mg.
    • Азатиоприн (напр. Imurek): Обикновено се приема като стандартен терапевтичен агент за умерени и тежки форми (ако отговорът на комбинираната терапия с антималариен/преднизолон е недостатъчен - дозата на преднизолон не може да бъде намалена под 10 mg). Начална доза от 2-3 mg/kg телесно тегло p.o. Дозата е разделена на 2-3 ED. Начало на действието след 3-4 седмици.

    • Забележете! Използването на азатиоприн води до спестявания от глюкокортикоиди!

      Курс/прогноза

      Често настъпва през пубертета. При първа проява 90%. Десетгодишна преживяемост: 92%.

      Маси

      Диагностични критерии на Американската ревматоидна асоциация (ARA) [също ACR критерии (Американски колеж по ревматология)] за системен лупус еритематозус

      Пеперуден еритем: В нивото на кожата или повдигнато, като се оставят назолабиалните гънки.

      Дискоидни огнища с прилепващо кератотично лющене и фоликуларни кератози, атрофични белези в стари огнища.

      Обикновено безболезнена орална или назофарингеална язва.

      Неерозивен артрит, който засяга 2 или повече стави с болка, подуване или излив.

      Серозит, плеврит, плеврално триене или плеврален излив, перикардит, перикардно триене или перикарден излив.

      Засягане на бъбреците: Устойчива протеинурия (> 0,5 g/ден или> 3+, клетъчни цилиндри - еритроцити, тубуларни клетки и др.).

      Неврологично участие: гърчове при липса на други ясни причини (като лекарства или метаболитни дисбаланси); Психози при липса на други причини (като лекарства или метаболитни нарушения).

      Хематологични нарушения: хемолитична анемия с ретикулоцитоза; Левкопения 6 месеца).

      Антинуклеарни антитела, несвързани с лекарство, което може да бъде свързано с така наречения синдром на лупус, предизвикан от лекарства.