Синдром на Reiter

Синдром на Reiter е възпалително заболяване, характеризиращо се с комплекс от симптоми като артрит, уретрит, конюнктивит или псориазис. Нарича се още реактивен артрит, поради проявите му на ставно ниво.

Синдромът на Reiter обикновено засяга мъжете и може да бъде първият признак на HIV инфекция. При тези пациенти антигенът HLA-B27 има повишено разпространение.

етиология

Множество микроорганизми могат да предизвикат синдром на Reiter, особено след пикочно-полова инфекция или инфекциозен ентерит. Идентифицирането на бактериални видове, способни да предизвикат клиничния синдром, и откритието, че до 85% от пациентите притежават антиген B27, доведоха до разглеждането на синдрома на Reiter като клиничен синдром, предизвикан при генетично чувствителен гостоприемник от специфични етиологични агенти:

чревни инфекции с Shillgela flexneri, Shigella dysenteriae, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni;
генитални инфекции с Chlamydia trachomatis;
евентуално и от други агенти като: Clostridia difficile.

Тези микроорганизми имат общата способност да се свързват с лигавичните повърхности и показват повишена вътреклетъчна вариабилност.

Синдромът на Reiter обикновено се появява при хора с генетична чувствителност. Две трети от пациентите са HLA-B27 положителни. Останалите, които са отрицателни, имат антигени като: B7, B22, B40 и B42.

симптоми

Клиничните прояви на синдрома на Reiter варират от преходен изолиран моноартрит до тежко многосистемно заболяване. В повечето случаи внимателната история ще покаже история на инфекция около една до четири седмици преди появата на симптомите на реактивното заболяване. При доста пациенти обаче не могат да бъдат намерени клинични или лабораторни доказателства за анамнеза за инфекция. В много случаи на реактивно заболяване, придобито вероятно венерическо, има скорошна история на нов сексуален партньор, дори ако инфекцията не може да бъде доказана чрез лабораторни тестове. Чести системни симптоми като:

умора;
променено общо състояние;
треска;
отслабване;

Мускулно-скелетните симптоми обикновено се проявяват остро. Артритът обикновено е асиметричен и адитивен (засяга нови еволюиращи стави). Хващането на нови стави става в рамките на няколко дни до 1-2 седмици.

Ставите на долните крайници, особено коляното, глезена и подталарната, метатарзофалангеалната и междуфалангеалната част на халукса, са най-честите места, но ставите на юмрука и пръстите също могат да бъдат засегнати. Артритът обикновено е много болезнен и доста често има напрегнати ставни ексудати, особено в коленете. Тези поплитеални кисти могат да се разкъсат и да причинят псевдофлебитен синдром.

Въвеждане или "пръст в наденица" (дифузно подуване на изолиран пръст на ръката или крака) е отличителна черта на синдрома на Reiter. Той обаче не е специфичен, тъй като се среща и при полиартикуларна подагра и саркоидоза. Тендинитът и фасциитът са особено характерни лезии, причиняващи болка на множество места за вмъкване, особено при вмъкване на ахилесовото сухожилие, плантарна фасция и на места по аксиалния скелет.
Болките в гръбначния стълб и болките в кръста са много чести и могат да бъдат причинени от възпаление на местата на вмъкване, мускулен спазъм, остър сакроилеит или вероятно артрит на междупрешленните стави.

Урогенитални лезии може да се появи по време на заболяването: уретрит, простатит (при мъжете), цервицит, салпингит (при жените).

При мъжете уретритът може да бъде от (почти) асимптоматичен до интензивно симптоматичен и може да бъде както спътник на задействащата инфекция, така и резултат от реактивната фаза на заболяването. Често се среща и простатитът. Симптомите са:

парене при уриниране;
уретрален секрет;
проблеми с уринирането;
необходимостта от уриниране по-често.

Очни симптоми са чести, вариращи от преходен, асимптоматичен конюнктивит до агресивен преден увеит.

Кожно-лигавични лезии са чести: орални язви, гонорейна кератодермия, циркаден баланит, промени в ноктите или язви на езика. Кожната лезия, характерна за keratoderma blenorrhagica, се състои от мехури, които се превръщат в хиперкератоза, като в крайна сметка образуват коричка преди да изчезнат. Най-често се намират на дланите и ходилата, но могат да се появят и другаде. Циркулиращият баланит се отнася до лезии в главичката. Те са често срещани и се състоят от везикули, които бързо се разкъсват, образувайки безболезнени повърхностни ерозии, които при обрязани индивиди могат да образуват корички, подобни на тези при kenatoderma blenorrhagica. Могат да настъпят промени в ноктите: онихолиза, пожълтяване на субунгвалната кератоза.

Може да се проявят прояви в сърдечно-съдовата система, но са редки като: аортит, аортна недостатъчност сърдечен арест.

Параклинични изследвания

Лабораторните тестове диагностицират възпалителен синовит с 15 000 до 30 000 лимфоцити на кубичен милиметър, две трети от които са неутрофили. Анемия също може да се наблюдава и скоростта на утаяване на еритроцитите се увеличава по време на острата фаза на заболяването.

Препоръчителни параклинични изследвания:

скорост на утаяване на еритроцитите (ESR);
тестове за инфекции, предавани по полов път (особено Chlamydia trachomatis);
торацеза (аспирация на ставна течност);
рентгенография за проверка за спондилоза или сакроилеит

Някои ставни симптоми се запазват при 30-60% от пациентите със синдром на Reiter. Рецидиви на остър синдром са чести.

Лечение

Повечето пациенти със синдром на Reiter получават нестероидна противовъзпалителна терапия, така че симптомите на остър артрит рядко се облекчават напълно, а някои пациенти изобщо не реагират. Индометацин в разделени дози от 75-150 милиграма на ден е лечението от първа линия. Могат да се опитат и други нестероидни противовъзпалителни лекарства, включително 100 милиграма фенилбутазон, три или четири пъти на ден, като последното тествано лекарство, използвано само в тежки случаи, огнеупорно, поради потенциалните тежки странични ефекти.

Не е ясно дали антибиотиците играят роля при лечението на синдрома на Reiter. Контролирано проучване предполага, че продължителното приложение на забавен тетрациклин може да ускори възстановяването от индуциран от хламидия синдром на Reiter, но последващите резултати са по-малко обнадеждаващи и терапията за други бактериални тригери не показва еднаква полза. Доказано е обаче, че бързото и подходящо антибиотично лечение на индуциран от хламидия уретрит може да предотврати последващ реактивен артрит. Така че, ако хламидията е подозиран етиологичен агент, на пациентите може да се препоръча доксацилин 100 mg два пъти дневно в продължение на три месеца, но оптималната продължителност на лечението е неизвестна.

Последните проучвания предполагат, че сулфасалазин, до 1 грам на ден два или три пъти, може да бъде от полза при пациенти с постоянен синдром на Reiter.

Пациенти с тежки симптоми, рефрактерни на терапия с НСПВС и сулфасалазин, могат да реагират на имуносупресивни средства като метотрексат 7,5 до 25 mg седмично или азатиоприн 100 до 150 милиграма перорално два пъти дневно. Системните глюкокортикоиди не се използват рутинно, но могат да бъдат полезни за мобилизиране на тежко засегнат, прикован на легло пациент.

Тендонитът и други лезии понякога могат да се възползват от интралезионалното приложение на глюкокортикоиди.

Увеитът изисква агресивно лечение с глюкокортикоиди за предотвратяване на последствията. Кожните лезии обикновено изискват само симптоматично лечение.

При пациенти с ХИВ и синдром на Reiter, много от тях имат тежки кожни лезии, по-специално те реагират на системно лечение със зидовудин, но връзката между антиретровирусното лечение и степента на рецидив при пациенти, лекувани с HIV инфекция все още не е ясна.

В допълнение към лечението с наркотици може да се опита поддържане на правилна диета и въвеждане на хранителни добавки в диетата. Се препоръчва:

яденето на храни с по-ниско съдържание на наситени мазнини и ограничаване на консумацията на алкохол, тъй като те могат да влошат възпалението.
консумация на плодове и зеленчуци, мазна риба, лешници или ленени семена;
Диетичните добавки на основата на хрущял от акула или хондроитин сулфат са полезни (800-1,200 милиграма на ден, разделени на две до четири дози) за намаляване на болките в ставите. Не се препоръчва при пациенти с диабет или в комбинация с калций.
Омега 3 киселините (1000–1 500 милиграма дневно) намаляват възпалението и намаляват силата на сърдечните симптоми.

Съществуват и редица растителни екстракти, които помагат за намаляване на възпалението, въпреки че те не са изследвани в контекста на синдрома на Reiter. Те трябва да се добавят към плана за лечение само по съвет и наблюдение на лекаря:

Бромелаинът (200–750 милиграма на ден между храненията) е храносмилателен ензим с противовъзпалителни свойства, бромелаинът се извлича от растението ананас и се усилва от тумора. Не се препоръчва за хора със стомашна язва или в комбинация с нестероидни противовъзпалителни лекарства като аспирин, тъй като увеличава риска от кървене;
Tumeric (200-400 милиграма на ден между храненията) със същите показания като бромелаин;
Екстрактът от бяла върба (Salix alba) съдържа салицилин, подобно на аспирин съединение с противовъзпалителен ефект. Той е противопоказан за пациенти под 18-годишна възраст;
Сладник (Glycyrrhiza glabra) под формата на чай, 3 чаши на ден. Не се препоръчва при пациенти с високо кръвно налягане, оток или кардиомиопатия или взаимодействие с кортикостероидни лекарства.
Котешки нокът (Urticaria tomentosa) стимулира имунната система и намалява възпалението при увреждане на ставите (20 милиграма на ден)

Пациентите трябва да бъдат обучени за естеството на заболяването и факторите, които предразполагат към рецидив. Лечението също трябва да включва обучение на пациентите да избягват полово предавани болести чрез защита на презервативи по време на полов акт. Пациентите трябва да бъдат държани под наблюдение за дълъг период от време, за да се предотвратят рецидиви и усложнения.