Синдром на остра дехидратация при деца

дехидратация се определя от Световната здравна организация като състояние, причинено от прекомерна загуба на вода от тялото. Най-честите причини за дехидратация при деца са диария и повръщане. Синдром на остра дехидратация е загубата на течности над 10% от телесното тегло за бързо време, от 24 до 48 часа.

Епидемиология

Дехидратацията е основна причина за смъртност и заболеваемост при деца. Около 760 000 деца са диагностицирани с диария всяка година. Повечето причини за дехидратация при деца са остър гастроентерит с инфекциозна етиология. Вирусните инфекции, включително ротавирус, норовирус и ентеровируси, причиняват между 75 и 90% от етиологиите на преките инфекциозни заболявания. Бактериалната етиология се открива в по-малко от 20% от случаите. Най-често срещаните бактерии са Salmonella, Shigella и E. Coli. Паразити като Giardia или Cryptosporidium се срещат в по-малко от 5% от случаите. [1]

етиопатогенеза

Децата са силно податливи на инфекциозни патологии, които се проявяват чрез диария с дехидратация. Причините за тази податливост на дехидратация са различни, включително висока скорост на метаболизма, невъзможност да се съобщи нуждата от вода или да се хидратират и безчувствена загуба, много по-изразена, отколкото при възрастните.

Друга етиопатологична категория може да бъде очертана от други заболявания, които в крайна сметка водят до масивна загуба на течности, като кетоацидотичен диабет, безвкусен диабет, обширни изгаряния, хиперхидроза. Също така, двете етиопатологични категории могат да се припокриват: може да има нисък прием, свързан с повишена загуба на вода. Свързани със загубата на вода от тялото, електролитните дисбаланси могат да потенцират тежестта на патологията. [1] [3]

Знаци и симптоми

Признаците и симптомите на остра диария са много различни, в зависимост от тежестта на дехидратацията. Тази тежест може да бъде класифицирана според количеството загубена течност спрямо общото тегло като лека (между 3 и 5%), умерена (между 6 и 10%) и тежка (над 10%). Загубата на повече от 10% от телесното тегло се класифицира като остър синдром на диария и изисква бързи реперфузионни интервенции. Загубата на повече от 15% от телесното тегло причинява дехидратационна кома. Ако загубата е по-малка от 5% от телесното тегло, изследването е клинично нормално. [5]

Лека дехидратация той не показва значителни патофизиологични промени, но въпреки това не бива да се пренебрегва. В този случай честотата на дишане, сърдечната честота, систолното кръвно налягане, скоростта на гломерулна филтрация и състоянието на съзнанието са в нормални граници.

Умерена дехидратация може да бъде свързано с тахипнея (повишена честота на дишане), леко увеличаване на сърдечната честота като компенсаторен механизъм за намален сърдечен дебит, раздразнителност, по-голяма продължителност за попълване на капилярното легло, фонтаните са леко запушени, скоростта на гломерулна филтрация е малко по-ниска като компенсаторен механизъм в опит за ограничаване на загубите.

В суха диария детето става летаргично, с променен психически статус, с намаляване на възприемането на периферния пулс (признак, че останалият съдов поток се пренасочва), с понижено кръвно налягане, олигнурия до анурия, запушване на фонтани, тахипнея, дълбоко дишане, плач без сълзи, очите са запушени в орбитите. [2]

Патофизиологично, в зависимост от съотношението на загубите между натрий и вода, дехидратацията се разделя на три категории:

хипертонична дехидратация, при която серумният Na ≥ 150 mEq/l
изотонична дехидратация, при която серумният Na = 130 - 150 mEq/l
хипотонична дехидратация, при която серумният Na ≤ 130 mEq/l

В зависимост от скоростта на загубите и нейните особености се очертават два вида дехидратация:

дехидратация чрез предимно загуба на вода (водна), хипертонична, най-често срещани при недостатъчен прием (аксорексични състояния, дисфагия, кома с премахване на рефлекса на преглъщане, доброволно ограничение, небрежност), прекомерна загуба на почти чиста вода, което се случва при нечувствителни загуби от изпотяване на кожата или белите дробове или бездиабет, консумация преувеличен метаболизъм, неконтролируемо повръщане, много тежка диария, храносмилателни фистули;
дехидратация чрез преобладаваща загуба на сол (физиологичен разтвор), хипотонична, настъпва при муковисцидоза (при която изпотяването е изобилно със загуба на натрий и особено хлор), тубулопатии (солен диабет), предозиране на диуретици, неправилна интравенозна рехидратационна терапия, надбъбречна недостатъчност със загуба на сол.

Със загубата на много голямо количество вода, както при водна дехидратация, необходима е концентрационната сила на бъбреците, която е физиологично по-ниска при деца и кърмачета, поради което извънклетъчната вода се използва за ребалансиране. Поради загубата на вода от кръвоносните съдове, плазмената концентрация на натрий очевидно става по-висока (чрез хемоконцентрация), така че водата в клетките се извлича според градиента на концентрацията в кръвоносните съдове, което води до дехидратация на клетките. Извънклетъчната хиперосмоларност също стимулира секрецията на антидиуретичен хормон. Детето има дехидратационна треска, хиперосмоларна енцефалопатия (хеморагична), силна жажда, сухота на лигавиците и нарушения на съзнанието (апатия, ступор, дори кома).

Преобладаващо дехидратация с физиологичен разтвор има обратен патофизиологичен механизъм: поради преобладаващо загуба на физиологичен разтвор, плазмената концентрация на натрий очевидно намалява, така че според градиента на концентрацията водата в кръвния поток преминава в клетките. По този начин настъпва съдов колапс, кожната гънка е постоянна, фонтанелата е депресирана, очните ябълки са хипотонични и детето може да има конвулсии и кома. [1]

Клинична и параклинична диагноза

Клиничните прояви са прогресивни: в началото можем да наблюдаваме сериозно изменение на общото състояние и на фация, тежки храносмилателни прояви с модификация на изпражненията, състояние на възбуда и раздразнителност, жажда, повръщане. Периодът на държавата е белязан от бърза и дълбока промяна на общото състояние, определена от интензивна дехидратация което може да се прояви и с неврологични разстройства като кома или конвулсии. фацият на детето е относително характерен: неподвижен, със затворени в орбита очи, набръчкан, страдащ, назално-гениталната бразда е по-подчертана, остър нос, мигане е рядко, бузите са меки и бледи, устните са цианотични, сухи, очните ябълки губят блясъка си нормално (в някои случаи могат да се появят язви на роговицата), миотичните зеници, клепачите остават постоянно отворени. Главата се оживява от бавни странични движения при бебето. Първоначално детето е много развълнувано, крещи, плаче, по-късно се уморява, с неясен поглед, със слаб писък и изразена астения. Кожната гънка е постоянна, с появата на "мокра кърпа".

При клиничния преглед детето е тахипнеично (понякога над 60 вдишвания в минута), с повърхностно дишане, без промяна в везикуларния шум и без кашлица. Представя тахикардия с нишковиден периферен пулс, труден за възприемане при клиничен преглед, със студени, цианотични крайници и в някои случаи понижено системно кръвно налягане.

От гледна точка на храносмилателната система забелязваме промяната във формата и честотата на изпражненията (понякога можем да подчертаем наличието на патологични продукти в изпражненията като кръв или слуз), токсично изветряване, което може да стане очевидно, особено няколко часа след инфузионна рехидратация, корем може да бъде хиперзвуков вторичен спрямо паралитичния илеус.

Бъбречният апарат се опитва да компенсира, така че детето да има дизурия до анурия (намаленият обем на циркулация, свързан с понижаване на кръвното налягане, стимулира бъбречния апарат, който може да реагира чрез олигурия със синдром на хиперхромна урина и задържане на азот, което в крайна сметка води до метаболитна киселина). Ако рехидратацията не се възобнови с началото на рехидратацията (трябва да се изследва бъбречен тракт (може да се установи тромбоза на бъбречна вена или двустранна кортикална некроза).

параклинично

Параклиничните изследвания са много полезни както за формулиране на пълна и правилна диагноза, така и за възможността да се ориентираме към адекватно хидроелектролитично рехидратиращо лечение. В същото време може да ни насочи към етиологията на синдрома на острата дехидратация. [4]

Хемолевкограмата може да идентифицира интраинфекциозна анемия или дефицитна анемия, предшестваща патологичното състояние, интраинфекциозна левкоцитоза, неутрофилия с ляво отклонение на левкоцитната формула. В случай на грам-отрицателна инфекция на опашната кост може да се появи и тромбоцитопения, свързана с хеморагичен синдром, които са признаци на тежест.

Свързани с етиопатологията, можем да идентифицираме възпалителен синдром с повишена СУЕ, С-реактивен протеин и фибриноген.

Йонограмата също е изключително важна, за да може да се види съществуването или не на електролитни дисбаланси. Натремията може да бъде намалена или увеличена в зависимост от етиопатологията на синдрома на острата дехидратация. Поради повишения катаболизъм, калият първоначално се елиминира от клетката в кръвния поток, причинявайки повишаване на преходните плазмени концентрации. Постацидозата може да е с ниско съдържание на калций, поради свързаната с него остра бъбречна недостатъчност може също да увеличи пикочната киселина и уреята. Респираторната ацидоза може да възникне поради тахипнея.

Обобщението на урината може да идентифицира албуминурия, хиалинови цилиндри и микроскопична хематурия.

Етиопатологичната диагноза може да бъде поставена микробиологично, чрез изолиране на зародиша, участващ в етиопатологията. Синдромът на острата дехидратация не трябва да има една причина. Всичко трябва да се тълкува в клинично-биологичния контекст на пациента.

Лечение

Основното лечение се състои в възстановяване на съдовото легло до бърза реперфузия. Също така, ако етиологията е бактериална, трябва да се приложи възможно най-скоро интравенозно инжекционно антибиотично лечение. Корекцията на биологичните промени е наложителна (метаболитна ацидоза, анемия, хипопротеинемия). Лечението може да включва прилагане на интравенозни инжекционни глобулини за стабилизиране.

Орална рехидратация се започва с препарати без лактоза. По-късно започва възстановяването на храненето. Около половината от загубата на обем трябва да бъде възстановена през първите 4 часа. [6]

Кърмачетата могат да загубят значително количество течност от тялото за много кратко време спрямо теглото.

Дехидратацията се причинява от загуба на голямо количество течност от тялото или нисък/несъществуващ прием .

FALSE - Въпреки че свързваме дехидратацията с горещите летни месеци, тя може да се появи и през зимата, ако нямате.