Синдром на късото черво от хранене до чревна трансплантация; FMC-HGE

Определение и причини за къса градушка
Критерии за зависимост от продължително парентерално хранене
Диетични съвети за пациенти с кратки движения на червата
Лекарства, полезни в червата
Резултати от продължителното парентерално хранене в къси черва: заболеваемост, смъртност, качество на живот
Текущи показания и резултати от чревна трансплантация

Синдром на късото черво (SGC)

Синдромът на късото черво (SGS) е рядко заболяване с честота приблизително 1 на 1 000 000 души. Той е вторичен за чревната резекция, оставяйки по-малко от 150-200 cm от постдуоденалното тънко черво [1]. Най-честите причини при възрастни са мезентериалният инфаркт във Франция [2] и болестта на Crohn в Обединеното кралство [3]. Има 3 вида SGC, характеризиращи се с дължината на остатъчното тънко черво след дуоденала и възможната му анастомоза към дебелото черво:

терминална ентеростомия (тип I);
анастомоза на йеюно-колики (тип II, преобладаващ във Франция);
йеюно-илеоколична анастомоза (тип III) [4, 5].

Дължината на останалото черво се измерва в операционната или се оценява от образни данни (CT сканиране) [6]. Останалото дебело черво се изчислява в проценти, като се дели дебелото черво на 7 части, за които се приема, че са с еднаква дължина и всяка съответства на 14% от цялото дебело черво [7].

SBS е причината за чревна недостатъчност, която може да бъде преходна или постоянна и за която стандартното лечение е парентерално хранене (PN). Чревната недостатъчност се определя от неспособността на храносмилателния тракт да осигури енергиен, протеинов, водно-електролитен и микроелементен баланс, свързан с намаляване на неговата функционална маса [1]. Чревната недостатъчност е преходна в 50% от случаите, което позволява трайно оттегляне от PN през първата година в 95% от случаите [1]. Преживяемостта на пациентите с SGC достига в края на 80-те години 75% на 5 години и независимите фактори за оцеляване са възрастта (85% преди 40 години) и етиологията на SGC (50% в случай на артериална исхемия или склеродермия ) [1, 8, 9]. В скорошно проучване преживяемостта на пациентите с SGC, проследявани в третичен център, е била 94% и 73% на 1 и 5 години [2].

Тип I: Ентеростомия,
където са на преден план
загуби на хидро-натрий

Тип II: Jejunocolic анастомоза, където
липидна малабсорбция
(стеаторея> 20g/D)

Тип III: Jejunoileal анастомоза, където диария
е с прекъсвания само когато
оставащия терминал на илеума
е повече от 25-35 cm

Три фактора могат да предскажат началото на трайна дефект на червата с положителни и отрицателни прогнозни стойности, близки до 90% [1, 10]:

анатомичните характеристики на SGC: тип I, II и III ще останат зависими от PN за продължителност на градушка съответно 2 години;
ниво на цитрулин в плазмата, 2,5 пъти по-голямо от енергийния разход в покой, наблюдавано в 2/3 от случаите) също насърчава оттеглянето от PN. Цитрулинът е аминокиселина, синтезирана от ентероцита от глутамин, невключена в протеина и елиминирана от бъбреците. Неговото плазмено ниво е валиден маркер за хронична чревна недостатъчност, корелирано с дължината на останалото тънко черво и абсорбционния му капацитет [11]. По този начин цитрулинът се счита за маркер на функционалната ентероцитна маса. Нивото му не зависи от хранителен и възпалителен статус, но може да бъде надценено при бъбречна недостатъчност [10].

Чревна адаптация

Следоперативен период, първи седмици

Първите шест седмици след обширна чревна резекция са белязани от големи загуби на течности и електролити, с висок риск от дехидратация с хипокалиемия и дълбока хипомагнезиемия. Тези загуби са свързани с хиперсекреция на стомашната киселина (чрез хипергастринемия) и ускоряване на стомашно-чревния транзит, увеличени при повторно хранене. Целта на този етап е реанимация с течности и електролити, ръководена от редовното измерване на входящите и изходящите вещества (изпражненията и урината) и електролитите на кръвта и урината (Na, K, Ph, Mg). Това уравновесяване, свързано с ранните ограничения на PN или предотвратява недохранването с протеини и загубата на тегло, и е свързано с подобрена дългосрочна преживяемост.

Адаптивен период, от 3 до 24 месеца

През първите две години след образуването на SGC се наблюдава значително намаляване на първоначалния поток на изпражненията, увеличаване на поглъщането (хиперфагия) и спонтанно и значително подобрение на абсорбцията, особено на протеините [12].

Многобройни функционални храносмилателни промени придружават обширна резекция на червата и са обобщени в Таблица I [6, 13].

Таблица I. Функционални храносмилателни промени след обширна резекция на червата

За разлика от животинските модели на SGC, където има спонтанна морфологична адаптация на тънките черва от вилозна хиперплазия, чревната адаптация при хората на нивото на останалото тънко черво изглежда ограничена и по същество функционална: подобряване на абсорбционните характеристики (глюкоза, аминокиселини, калций) на единица дължина, реабсорбция на холестерол и витамин В12 няколко месеца след стомашен байпас [6].

Пациентите, които показват значително подобрение в способността си за усвояване, най-често имат цялото или част от дебелото черво като продължение на останалото тънко черво. Тези клинични факти показват важността на дебелото черво за пациенти с SGC. Това беше потвърдено от обективирането на морфологична и функционална адаптация.

Лигавична хиперплазия адаптивна се наблюдава едва наскоро при хора в дебелото черво (увеличена дълбочина и клетъчност на криптите) [14].

Дебелото черво има съществена роля в чревната адаптация на SGC чрез:

неговият транзитен спирачен ефект (като „илеалната спирачка“) чрез забавяне на изпразването на стомаха [7];
неговите течно-електролитни способности за реабсорбция (за еднаква остатъчна дължина на градушка, наличието на дебелото черво в непрекъснатост значително намалява нуждата от краткосрочни и дългосрочни вливания на течности и електролити и хранителни вещества [15];
неговият капацитет за възстановяване на енергията (до 1000 kcal/d) чрез ферментация на слабо абсорбирани хранителни вещества в абсорбиращи колоната мастни киселини с къса верига (особено ацетат) [16].