Симптоми и терапии на рак на бъбреците
Въпреки че представлява само около 3% от всички ракови заболявания при възрастни, ракът на бъбреците е все по-често срещан обект в урологичните и онкологичните служби. Често засегнатият възрастов диапазон е 50-70 години със съотношение приблизително 2/1 мъже/жени. Не на последно място, този вид рак се среща при деца, дори на възраст от 6 месеца.
Общата 5-годишна преживяемост се оценява на над 70%. Повече от половината от пациентите са диагностицирани с локализирано заболяване. В този случай 5-годишната преживяемост е над 90%. Ако болестта е локално напреднала, с удължаване в периреналната мастна тъкан, съседните органи или регионалните лимфни възли, степента на преживяемост при 5 е малко над 60%. В случай на метастатично заболяване, 5-годишната преживяемост е около 10%.
Форми и причини
Ракът на бъбреците не е едно заболяване. Преобладаващото мнозинство е яркоклетъчен карцином (75%), останалото са папиларни карциноми (15%), хромофобни (5%) и онкоцитоми (5%). Тези видове рак са дълбоко различни както хистологично, така и по отношение на клиничната еволюция и може да се дължат на различни генетични аномалии.
Редица екологични, хормонални, клетъчни и генетични фактори са замесени като рискови фактори за рак на бъбреците.
От тях тютюнопушенето удвоява риска от развитие на рак на бъбреците и се смята, че е отговорно за над 30% от рак на бъбреците при мъжете и над 25% при жените.
Затлъстяването е свързано с повишен риск от развитие на рак на бъбреците и особено ясен клетъчен рак, особено при жените.
Злоупотребата с аналгетици, особено тези, съдържащи фенацетин, увеличава риска от преходен рак на бъбреците.
Сред факторите на околната среда и професията, излагането на различни промишлени разтворители като трихлоретилен или метали като кадмий или азбест увеличава риска от тази неоплазма.
Хроничната диализа е склонна към развитие на поликистозна бъбречна болест, която има потенциал за злокачествена трансформация.
Не на последно място, семейната история на рака. Тези, които имат роднина от първа степен с диагноза рак на бъбреците (родител, брат, сестра, дете), имат повишен риск от развитие на болестта, риск, който се увеличава с участието на по-голям брой членове на семейството. Въпреки че има семейства с няколко засегнати членове, наследственият рак на бъбреците е рядкост, което представлява около 5% от всички видове рак на бъбреците. Те са свързани с мутации в няколко гена, всеки от които е свързан със специфичен тип рак на бъбреците. Сред най-известните генетични синдроми е синдромът на Von Hippel Lindau (VHL). При този синдром пациентите имат специална предразположеност към развитие на тумори в различни органи като бъбреци, мозък, панкреас, надбъбречни жлези, очна ябълка или епидидимис. Идентифицирането на генетичен синдром в едно семейство трябва да доведе до създаването на скринингов план. последователно и подходящо лечение.
Симптоми и диагноза
Клинична картина: Ракът на бъбреците може да остане асимптоматичен за дълго време. Болката, наличието на кръв в урината (хематурия) или палпация на туморна маса в хълбока обикновено се появяват късно и често показват напреднало заболяване. Общи симптоми като пирексия (треска), астения, необяснима загуба на тегло обикновено се наблюдават в напреднал стадий на заболяването.
Образните изследвания като урография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или PET-CT предполагат диагноза, която се потвърждава чрез бъбречна биопсия или директно интраоперативно.
Образните изследвания позволяват болестта да бъде класифицирана в определен етап на еволюция съгласно стандартните TNM критерии (където Т означава тумор, N локарегионална лимфаденопатия и М метастази). Началните етапи (I и II) са разделени от размера на туморната формация, докато в локално напредналия стадий (III) заболяването се е разпространило в регионалните лимфни възли или е надвишило контура на бъбрека с инфилтрация на перинефретична тъкан или големи бъбречни вени. Етап IV е метастатичният стадий, в който туморът се простира до надбъбречната жлеза или се простира отвъд влакнеста периренална част, наречена фасция на Герота, или се простира до различни други части на тялото.
Най-важните прогностични фактори при рак на бъбреците са: тип тумор, степен на диференциация (която описва колко различни са туморните клетки от нормалните клетки), състоянието на ефективността или наличието на симптоми (треска, изпотяване или други симптоми).
Лечение при рак на бъбреците
Лечението на рак на бъбреците е сложно и зависи от редица фактори, включително тип тумор, стадий на заболяването, свързани състояния, състояние на ефективността, странични ефекти от възможните лечения и не на последно място предпочитанията на пациента. Основните терапевтични възможности са хирургическа намеса, таргетна терапия и/или имунотерапия. Лъчевата терапия и химиотерапията имат ограничена роля при рак на бъбреците.
Хирургията включва няколко вида процедури:
Радикална нефректомия, което означава отстраняване на целия бъбрек и околните тъкани. Може да бъде допълнено с лимфаденектомия, т.е. отстраняване на регионални лимфни възли
Частична нефректомия означава отстраняване само на част от бъбрека, която адресира определени ограничени туморни състояния. Този тип операция запазва бъбречната функция и намалява риска от развитие на хронично следоперативно бъбречно заболяване. В този момент тенденцията е да се ограничи максимално удължаването на операцията, за да се минимизират нейните странични ефекти и да се увеличи скоростта на възстановяване, а лапароскопската или роботизирана хирургия е нарастваща реалност и в Румъния.
Радиочестотната аблация или криоаблация са микрохирургични процедури с периодична употреба в определени добре дефинирани ситуации. Въпреки че тези процедури са одобрени за лечение на малки бъбречни тумори, са необходими допълнителни проучвания за валидиране на този вид интервенция в дългосрочен план.
Хирургията е основният метод за лечение при локализирано или локално напреднало заболяване. Също така, не рядко се използва хирургическа намеса дори при състояния на метастатично заболяване. Хирургичната причина при метастатично заболяване произтича от наблюдението, че развитието на метастатично заболяване е положително повлияно от нефректомията.
При метастатично заболяване основните системни терапевтични средства са съответно различните форми на таргетна терапия и имунотерапия.
Целева терапия
Едно от най-завладяващите открития през последните години е въвеждането на молекули, които пречат на растежа на туморните клетки на молекулярно ниво. Насочени към специфични пътища на молекулярен растеж, те пречат на клетъчния растеж, предотвратяват клетъчната репликация или могат да нарушат кръвоснабдяването на тумора.В момента в световен мащаб такива нови терапии са обект на клинични изпитания. Колкото повече знаем за пътищата за активиране на тумора, толкова повече знаем за действието на целевите молекули и как клетките намират пътища за бягство чрез активиране на нови молекулярни пътища.
Инхибитори на ангиогенезата
За да могат туморите да растат и да метастазират, те се нуждаят от достатъчно количество кръв. Това е възможно поради способността им да образуват кръвоносни съдове, процес, наречен ангиогенеза.Туморът произвежда излишни растежни фактори, които стимулират развитието на нови кръвоносни съдове, които осигуряват хранителна подкрепа и кислород. Сред тези растежни фактори най-известни са ендотелните съдови растежни фактори-VEGF и PDGF (растежен фактор, получен от тромбоцити). Тези растежни фактори активират определени тирозин кинази, съставни протеини на туморни клетки, участващи в няколко клетъчни функции, но също така и в развитието на нови кръвоносни съдове. Те позволяват на клетките да растат и да метастазират от разстояние.
За повече от 10 години в САЩ и за около 6 години в Румъния терапевтичният стандарт при метастатичен рак на бъбреците е инхибитор на тирозин киназа, наречен сунитиниб. Междувременно лавина от молекули са одобрени и използвани в различни терапевтични линии при метастатичен рак на бъбреците (прозрачен клетъчен карцином). Те включват сорафениб, с механизъм на действие, подобен на сунитиниб, темсиролимус или еверолимус, който инхибира специфична киназа (mTOR), пазопаниб или акситиниб.
Моноклонални антитела
Основното моноклонално антитяло, използвано при метастатичен бъбречен рак, се свързва с протеин, наречен съдово-ендотелен растежен фактор (VEGF). По този начин кръвоснабдяването на тумора намалява, като впоследствие влияе върху растежа и метастазите на тумора.
имунотерапия
Идеята за стимулиране на имунната система при рак на бъбреците е получена от по-ранни наблюдения, че ракът на бъбреците е силно имуногенен.Имуногенността се основава на случаи на спонтанна регресия на тумора, срещана при метастатичен рак на бъбреците, и предполага, че имунната система може да играе особено важна роля. при контрола и потенциалното лечение на това състояние.
В момента новостта на имунотерапията при рак на бъбреците се състои в клас молекули, чиято цел са тандемите PD1-PDL1 (Programmed Death-Programmed Death Ligand) протеини, разположени на повърхността на Т лимфоцитите, но също и на туморните клетки. Настоящата индикация е в съответствие с 2-ро след неуспех на терапиите с моноклонални антитела или инхибитори на тирозин киназа.
лъчетерапия
Ролята на лъчетерапията е ограничена при рак на бъбреците. Лъчевата терапия обикновено се използва в състояния на костни или мозъчни метастази за палиативно лечение.Бъбречното облъчване рядко се използва поради значителна бъбречна токсичност. По принцип облъчването е външно. В центрове с висока производителност се извършва вътрешна лъчетерапия (брахитерапия) или стереотаксична радиохирургия, която се състои в облъчване на добре дефинирана бъбречна област, без да се засягат съседните тъкани.
химиотерапия
При ясноклетъчния рак на бъбреците ролята на химиотерапията е ограничена поради терапевтичната резистентност към този вид рак. За разлика от това, при локално напреднали или метастатични уротелиални тумори, химиотерапията е стандартна терапевтична възможност.
Терапията на рака на бъбреците и особено на ясно раковите клетки се е развила фантастично през последните години, значително променяйки прогнозата на метастатичното заболяване. Ако преди няколко години оцеляването на метастатичен рак на бъбреците беше намалено поради ограничени терапевтични ресурси, в днешно време, индивидуално, по отношение на все по-разнообразни терапевтични възможности, откриваме увеличаване на оцеляването. Вече не е изненада да срещнете пациенти, които са били подложени на ефективно лечение от 3-4 години или повече. Остава обаче дезидерат за определяне на биомаркери, които идентифицират оптималния профил на пациента, както и оптималното лечение според молекулярните и клиничните критерии.