Сифилис / Луес
Тънкостите на лабораторната диагностика
предаване
Treponema pallidum от семейство Spirochaetaceae е причинителят на сифилис. Бактериите се предават най-често чрез директен сексуален контакт и нахлуват чрез микролезии на лигавицата или кожата. Дори целувките могат да бъдат заразни! В случай на единичен незащитен сексуален контакт, рискът от предаване е между 30 и 60%. Хематогенните или вродени трансмисии са редки в Германия.
Сифилис и ХИВ
Увеличението на честотата на сифилис от около 2000 г. в Германия засяга предимно мъже, които правят секс с мъже (МСМ) в големите градове. Различни публикации показват, че МСМ, инфектирани със сифилис, имат относително висок дял на коинфектираните с ХИВ.
Изследванията на МСМ не дават индикации за значително по-различно поведение на сексуален риск между ХИВ-отрицателно и заразено с ХИВ МСМ. Понастоящем не е ясно дали по-високата честота се дължи на повишен риск от предаване на инфекция със сифилис при хора, заразени с ХИВ, или ХИВ-инфектираните хора се изследват по-често за полово предавани болести от техните специалисти по ХИВ, отколкото ХИВ-отрицателни МСМ при стандартни медицински грижи. В последния случай сред МСМ биха били заподозрени множество „неоткрити“ инфекции на сифилис.
Сифилисът насърчава предаването на HIV инфекция или други венерологични заболявания. Нарушената бариерна функция поради дефекти на кожата и лигавицата, особено в първичния и вторичния стадий на сифилис, улеснява появата на ХИВ. Възпалителният инфилтрат в сифилис съдържа множество (CD4-положителни и CCR5-експресиращи) целеви клетки на HIV инфекцията в засегнатата тъкан. Следователно инфекцията със сифилис е маркерно заболяване за ХИВ инфекция и на всеки пациент със сифилис трябва да се предложи тест за ХИВ.
Сифилис при ХИВ
По време на инфекция със сифилис при хора, заразени с ХИВ, CD4 клетките в кръвта временно падат и вирусното натоварване с ХИВ често се повишава, дори ако коинфектираното лице със сифилис/ХИВ вече е получило ефективно антиретровирусно лечение и вирусното натоварване с ХИВ преди е било под границата на откриване . С излекуването или успешната терапия на сифилиса тези ефекти отново изчезват. Резистентността към антиретровирусна терапия обикновено не се проявява въпреки временната виремия в контекста на инфекция със сифилис.
клиника
Инкубационният период на сифилис е средно 14-24 с диапазон от 10-90 дни. Около 40-50% от инфекциите се лекуват спонтанно. При персистираща инфекция се развива хронично прогресиращо системно заболяване с инвазия на различни органи, което преминава през различни етапи в хронологичен ред. Тези етапи обаче могат да бъдат пропуснати или повторени. По време на клинично симптоматичните етапи на Ранен сифилис (Lues I и II), както и в асимптоматичната ранна Етап на латентност (1-2 години след инфекцията) сифилисът е само леко заразен. Клинично симптоматичната Късни етапи (Lues III и IV: 2-50 години след инфекцията) вече не се считат за инфекциозни.
Сифилис I (първичен сифилис): 2-3 седмици след инфекцията, основният ефект на мястото на инокулация е ulcus durum (твърд шанкър, ерозивен шанкър) (фиг. 1). Тази безболезнена, груба язва с инфилтриран ръб, от която може да се получи ясен трепонемален дразнещ секрет, е придружена от предимно едностранен, груб лимфаденит, така нареченият бубон. Ако не се лекува, първичният комплекс заздравява спонтанно след 4-6 седмици.
Сифилис II (вторичен сифилис): След още 4 седмици до 6 месеца на интервали се появяват променливи общи симптоми, включително подуване на лимфните възли и симптоми в различни органи. Не е необичайно покачването на чернодробните стойности да показва сифилис II. Наблюдава се и очно засягане като еписклерит или ирит. Клиничното разнообразие на често срещаните сифилиди по кожата и лигавиците варира от екзантема, обикновено с участие на палмоплантарите, розели, алопеция сифилитика, мукули на плаки, ангина специфична, condylomata lata генитални и перианални, както и пигментни промени (Leucoderma specificum) до сифилис злокачествена (фигура. 2, фиг. 3, фиг. 4).
Фиг. 2 Пропорционално разпределение на посочените рискове от предаване на сифилис в случай на инфекция в чужбина, 2011 г.
Фиг. 3 Доклади за сифилис в Дортмунд и околностите (региони с пощенски код 44, 58.59) по пол и риск от предаване), 2009-2011
Фиг. 4 Времето на докладите за сифилис в 16 федерални провинции (ос с логаритмичен размер!), 2001-2011
Нощните главоболия предполагат ранен сифилитичен цереброспинален менингит. ХИВ-инфектираните хора развиват ранен невросифилис по-често и по-бързо, поради което се препоръчва пробиване на ликвор, ако симптомите са от значение или времето на инфекцията е неясно.
Серопозитивен латентен сифилис: В клиничните етапи на латентност без симптоми, сифилисът остава серологично откриваем и е възможен рецидив или прогресия.
Сифилис III (третичен сифилис): Години след първоначалната инфекция могат да се появят така наречените венци, които могат да засегнат всеки орган като грудкови или грануломатозни изменения с тенденция към язви и зарастване с белези (фиг. 5). Опасяват се грануломатозни съдови промени, които могат да доведат до месаортит луция с аневризма и, ако са засегнати мозъчни съдове, до цереброспинален сифилис.
Фиг. 1 Няколко първични ефекти върху основата на пениса
Фиг. 2 Типичен сифилисен екзантем на дланите 320
Фиг.3 Синфилисна екзантема на багажника
Фиг. 4 Alopecia syphilitica
Фиг. 5 Lues maligna вече лекува
Сифилис IV (четвъртичен сифилис): При нелекувани пациенти късен невросифилис може да настъпи след много години. Има няколко форми. При Tabes dorsalis стреляща болка, сензорна атаксия, рефлекторна зенична ригидност (знак на Аргайл-Робъртсън) и оптична атрофия. При сифилитичен менингит има пареза на черепномозъчните нерви, повишено вътречерепно налягане и други неврологични симптоми. При прогресивна парализа доминират симптоми като главоболие, изразени промени в личността, речеви нарушения, конвулсии, деменция и апоплектични обиди. Нелекуваната прогресивна парализа води до смърт след 4 до 5 години.
Вроден сифилис: Диаплацентарното предаване обикновено се извършва през 4-ти-5-ти Месец на бременността. В зависимост от стадия на сифилис на бременната жена, аборт или мъртво раждане или Lues connata на бебето с двете форми на сифилис connata precox и tarda: При бебето основните симптоми са Lues connata praecox сифилитичен ринит (Coryza syphilitica), интерстициален хепатит, енцефаломенингит с комуникиращ хидроцефаличен хиперсекреториус, както и псевдопарализа на Parrot (отлепване на лакътната кост поради остеохондрит syphilitica). Типичните стигмати на Lues connata tarda (от 3-годишна възраст) са: нос на седло, папагалски бразди и триада на Хътчинсън: зъби на барел, паренхимен кератит и загуба на слуха на вътрешното ухо.
При пациенти с ХИВ сифилисът е по-вероятно да проявява необичайни прояви и размити курсове (Грегъри 1990). Появяват се реактивации и по-кратки латентни периоди за по-късните етапи, включително невросифилис, както и симптоми на няколко етапа един до друг. Невросифилис е диагностициран при 20% от тези, коинфектирани със сифилис/ХИВ по време на ранен сифилис (Esser 2011). Сифилисът може временно да доведе до увеличаване на вирусното натоварване с ХИВ и влошаване на имунния статус.
Диагноза
Ако се подозира първичен ефект, серологията обикновено е все още отрицателна. Патогенът може да бъде открит директно в дразнещия секрет от твърдата язва. В сложната микроскопия на тъмно поле на естествения образец, сребърните, светещи, спираловидни трепонеми обикновено се забелязват поради техните въртеливи и огъващи се движения. IgM антителата се появяват като първата серологична реакция (тест за търсене и откриване на липоидни антитела все още са отрицателни!). Не само често неспецифичната клинична ситуация и атипичният ход, но и ненадеждните скринингови тестове и нетипичните лусерологии като по-късен спад на IgM, променливи титри на VDRL (Лабораторен тест за изследване на венерически заболявания, откриване на фосфолипидни антитела) затрудняват Диагноза на ХИВ пациент.
Тъй като етапите на заболяването могат да се припокриват, всеки пациент със серологични данни трябва да бъде оценен неврологично. Показанието за цереброспинална течност е щедро, тъй като има терапевтични последици (вж. По-долу). Тълкуването на констатациите на CSF при лица, заразени с HIV/Lues, трябва да се основава на индекса ITpA (произведени интратекално Treponema pallidum антитела: TPHA титър в CSF: TPHA титър в серума x IgG в CSF: IgG в серума), параметри на Прекъсването на бариерата и откриването на лимфомоноцитна плеоцитоза, като се вземат предвид неврологичните симптоми, се извършват от експерти.
Луесерология за хора, заразени с ХИВ
Luesserologie се основава на специфични за трепонема тестове за пристрастяване. Това са TPHA (тест за хемаглутинация на Treponema pallidum), TPPA (тест за аглутинация на частици Treponema pallidum) или EIA (ензимно-свързан имуносорбентен анализ). В положителния случай следват специфични за трепонема Потвърждаващи тестове като IgM-ELISA, IgM- и IgG Westernblot или 19-S-IgM-FTA-abs (тест за абсорбция на флуоресцентни Treponema антитела). Реактивен 19-S-IgM-FTA-Abs тест при нелекувани пациенти или подновена реактивност на теста при лекувани пациенти (Lues non satisfa curata) винаги изисква лечение.
Колкото по-дълго съществува нелекуван сифилис, толкова по-дълго е необходимо серологичните находки да се нормализират след терапията. При заразени с ХИВ хора IgM тестът може да остане реактивен в продължение на години дори след успешна терапия със сифилис. Успешната терапия през тази фаза се показва само от значително намаляване на титъра на специфичните за трепонема параметри на активност (намаляване на VDRL с поне две нива на титър в рамките на три месеца). Ако параметрите на активността, които първоначално са намалели, се повишат отново, има съмнение за повторна инфекция или реактивиране (виж по-долу). Не е възможна серологична диференциация между повторна инфекция и реактивиране! Тъй като параметрите на активността не са специфични за трепонема, те често се променят при заразени с ХИВ хора или показват нетипичен ход, особено в случай на допълнителни инфекции, интравенозна употреба на наркотици и бременност (Geusau 2005). Погрешното тълкуване на увеличаване на параметрите на активността може да доведе до ненужни терапии на сифилис. В случай на повторно реактивиране на сифилис, трябва да се извърши пункция на ликвора, за да се изключи нелекуван невросифилис.
терапия
Препоръчителна терапия за ранен сифилис
Бензатин-бензилпеницилин (Pendysin ®, Tardocillin ®)