Швейцарски медицински форум - повтарящ се фебрилен полиартрит

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08445
Публикация: 26.02.2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (0910): 163-165

Д-р мед. Андреас Конаш а, д-р мед. Анри Лу а, д-р мед. Markos Rousakis a, PD Dr. мед. Денис Конт b, PD Dr. мед. Камило Риби р

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Лозана: стажант за медицинска помощ; b Имунология на услугата

Описание на случая

По време на приема пациентът е афебрилен. Клиничният преглед разкрива съдова пурпура, умерен оток на долните крайници и мека, нежна субмандибуларна лимфаденопатия. Кръвната картина показва левкоцитоза (16 G/l [норма: 4–10], главно полинуклеарни неутрофили), както и хемоглобин (133 g/l [норма: 120–140]) и стойности на тромбоцитите (342 G/l [норма: 150-450]). Бъбречната функция също е в нормални граници (креатинин 71 µmol/l [норма: 62–106]). Увеличена е скоростта на утаяване (54 mm/h [норма: цял екран Илюстрация 1: PET-CT на цялото тяло (18-флуородеоксиглюкоза) с двустранни хиперметаболитни лимфаденопатии цервикална, аксиларна и ингвинална.

Въпрос 2: Кой изпит има най-малък смисъл в следващия курс?

а) аспирация на тънка игла на лимфаденопатия

в) Определяне на анти-неутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA)

д) Екскреция на калций в 24-часовото събиране на урина

Изследването на изрязан лимфен възел е по-полезно от пункционната биопсия за откриване на лимфом. Ето защо се извършва цервикална лимфаденектомия: Патоанатомичният и имунохистохимичен анализ обезсилват тази хипотеза. ANCA-асоциираният васкулит е малко вероятно при нормален ANCA. Кръвната цитонамазка не дава данни за левкемия (няма бластоза). Нормалната екскреция на калций в 24-часовото събиране на урина и липсата на грануломи в хистологията аргументират срещу саркоидите.

Поради тежката хиперферитинемия, артралгиите и персистиращата ангина, въпреки антибиотиците, се подозира синдром на Still при възрастни („Болест на Still при възрастни“ [AOSD]). Тъй като пациентът отговаря на критериите на Ямагучи [1] (табл. 1, 3 основни и 3 малки критерии), тази диагноза в крайна сметка се поставя.

Маса 1: Диагностични критерии за синдром на Still при възрастни според Yamaguchi [1]. Диагнозата се поставя, ако се прилагат ≥5 критерия, включително 2 основни критерия и без критерий за изключване.
Майор-Крiтерии	Минор-Кrитерации	Критерии за изключване
Треска> 39 ° C ≥ 1 седмица	Одинодисфагия	инфекция
Артралгия или артрит ≥ 2 седмици	Лимфаденопатия или спленомегалия	Неоплазия
Типичен обрив	Нарушение на чернодробните стойности (особено трансаминази и лактат дехидрогеназа)	Други възпалителни заболявания
Левкоцити ≥10 000/mm 3 и ≥80% полиморфонуклеарни клетки	Ревматоидният фактор и анти-ядрените антитела са отрицателни

Въпрос 3: Кое лечение е основно показано в този контекст?

а) Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)

б) Орална кортикостероидна терапия

в) антагонисти на интерлевкин-1 (анти-IL-1)

AOSD се лекува емпирично. Препоръчва се да се започне с перорална кортикостероидна терапия с 0,5–1 mg/kg. Метотрексат (7,5–15 mg/седмично) може да започне, за да спести от кортикоиди [2]. Ако кортикоидите са неефективни, на второ място се използват биологични препарати (анти-IL-1). НСПВС и колхицин имат само ограничени ефекти, когато се използват самостоятелно. Кортикостероидната терапия започва при нашия пациент.

Въпрос 4: Каква схема на лечение на амбулаторна латентна туберкулоза предлагате преди започване на терапия с кортикостероиди, за да се осигури оптимално придържане към терапията?

а) Изониазид 5 mg/kg/ден в продължение на 9 месеца

б) Рифампицин 600 mg/ден и изониазид 300 mg/ден в продължение на 3 месеца

в) рифампицин 10 mg/kg/ден в продължение на 4 месеца

г) Рифампицин, изониазид, пиразинамид, етамбутол за поне 2 месеца

За да се избегне реактивиране на туберкулозата чрез индуцирана от кортикоиди имуносупресия, трябва да се започне терапия. Възможни са няколко схеми. Изониазид и рифампицин са с подобна ефективност като монотерапия [3]. Комбинирането им също е опция. Настоящите проучвания показват по-добро съответствие и по-малко странични ефекти за рифампицин [4]. Четворната терапия е показана при активна туберкулоза.

Пациентът се изписва с четиримесечно лечение, състоящо се от преднизон 80 mg/ден (1 mg/kg) и рифампицин 600 mg/ден.

Пет дни след изписването той отново е хоспитализиран поради трескаво състояние (40 ° C) с първоначална хемодинамична нестабилност (хипотония от 80/40 mm Hg, която отговаря на прилагането на обема). Клиничните находки са незабележими, не е открит фокус на инфекция. Започва емпирична широкоспектърна антибиотична терапия с пиперацилин и тазобактам. Кръвната картина показва възпалителен синдром (левкоцити 14 g/l, CRP 192 mg/l, феритин 46 000 μg/l). Инфекциозните изследвания (кръв/урина, рентгенография на гръдния кош и КТ на корема) не показват огнище на инфекция и повторната лимфаденектомия не показва данни за туберкулоза или лимфом. Пациентът продължава да бъде фебрилен всеки ден.

Въпрос 5: Как трябва да се коригира лечението?

а) Оттегляне от преднизон, преминаване от пиперацилин-тазобактам към карбапенем

б) Оттегляне на преднизон, добавяне на изониазид, пиразинамид и етамбутол към рифампицин

в) Продължаване на преднизон, комбинация с TNF-α антагонист

г) Продължаване на преднизон, преминаване от рифампицин към изониазид

д) Продължаване на преднизон, комбинация с IL-1 антагонист

Липсата на микробиологични доказателства въпреки подновените обширни тестове при пациент, който остава фебрилен, но хемодинамично стабилен, не оправдава разширяването на антибиотичния спектър. Терапията с пиперацилин-тазобактам ще бъде прекратена.

Също така няма данни за реактивиране на латентна туберкулоза: няма индикации за четворна противотуберкулозна терапия.

Рифампицин е мощен индуктор на няколко цитохром P450 ензими, най-вече CYP 3A4, който превръща преднизон в преднизолон. Следователно под индуциращото влияние на рифампицин метаболизмът на преднизон може да се увеличи рязко, обикновено от първите дни на терапията [5]. Обичайната препоръка е да се удвои дозата на преднизон (за да се поддържа експозицията на подобно ниво) или да се премине от рифампицин към изониазид поради по-слабия профил на взаимодействие.

Добавянето на второ средство към преднизон при AOSD преди опит за ефективно лечение само с кортикостероиди не е показано.

Клиничният ход е добър: в дните след преминаване от рифампицин към изониазид, трескавото състояние отшумява, което позволява завръщане у дома на перорална кортикостероидна терапия с добър контрол на симптомите и повишената температура.

дискусия

AOSD е рядко системно възпалително заболяване с прогнозна честота от 0,16 на 100 000 население [6], засягащо предимно млади възрастни и по-често жени. Етиологията не е напълно изяснена. Беше изразена хипотезата за многофакторно развитие чрез излагане на определени инфекциозни патогени, които могат да предизвикат заболяването в контекста на генетично и екологично предразположение. Също така беше посочено, че свръхпроизводството на някои възпалителни цитокини (особено интерлевкини 1 и 6, както и TNF-α) може да играе важна роля в патогенезата чрез задействане и поддържане на значително възпаление. Споменатите цитокини са цел на целенасочени биологични терапии [6].

Болестта се проявява чрез редица симптоми, клинични признаци и лабораторни отклонения. Класическата триада - макар и систематично да не се открива - включва висока температура с ежедневни вечерни пикове, олигоартрит, засягащ главно дисталните стави и еритематозен обрив с цвят на сьомга по време на пиковете на треската, особено на багажника и проксималните крайници. Често има и одинофагия с нормална клинична картина на гърлото и двустранна, обикновено цервикална лимфаденопатия. Лабораторните находки се характеризират почти изцяло с повишени параметри на възпаление. Тежката хиперферитинемия (> 1000 μg/l) трябва да се тълкува като индикация за заболяването, но не е патогномонична.

Понастоящем са налични редица диагностични алгоритми, особено този на Ямагучи (табл. 1). Диференциалната диагноза е широка: трябва да се извършват изследвания, за да се изключи инфекция (ХИВ, туберкулоза, лаймска борелиоза, вирусен хепатит, Epstein-Barr, цитомегалия и парвовирус В19), неоплазия и васкулит или колагеноза.

Въпреки по-доброто познаване на заболяването и неговите диагностични критерии, ходът на AOSD остава непредсказуем. Съществуват обаче по същество три форми на прогресия: монофазна, периодична с няколко последователни атаки с по-слаба интензивност и хронична с основно ставно участие. Прогнозата зависи главно от системни усложнения (синдром на активиране на макрофагите, чернодробна дисфункция) и инфекциозни усложнения в контекста на имуносупресивната терапия.

Лечението на първо място е кортикостероидна терапия. Метотрексат също може да се има предвид, но не е много ефективен в острата фаза. Ако няма отговор на кортикоиди, се дават допълнителни биологични препарати (анти-TNF-α, анти-IL-1 или -6), за да се противодейства на ефекта на възпалителните цитокини.

AOSD е рядко системно възпалително заболяване, което обикновено изисква имуносупресия и може да бъде диагностицирано само след изключване на други причини (инфекция, неоплазия, системно заболяване), но трябва да бъде включено в диференциалната диагноза на персистиращо фебрилно състояние.

Отговор:

Въпрос 1: д. Въпрос 2: а. Въпрос 3: б. Въпрос 4: c. Въпрос 5: d.

Денят на благодарността

Благодарим на Dr. мед. М. Никод Лалонде и М.-М. Meyer (Service de médecine nucléaire et imagerie moléculaire, CHUV) за оценка на радиологичните изследвания.

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Кредити

Адрес за кореспонденция

Д-р мед. Андреас Конаш
Министерство на медицината
Rue du Bugnon 46
CH-1005 Лозана
andreas.konasch [at] chuv.ch

литература

1 Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Предварителни критерии за класификация на болестта на възрастни хора. J Ревматол. 1992; 19 (3): 424-30.

2 Ribi C. Maladie de Still de l’adulte. Rev Med Suisse. 2008; 4: 1039-44.

3 Lechartier B, Mazza-Stalder J, Nicod L, Janssens J-P. Latente инфекция за M. tuberculosis, mise à jour 2011. Rev Med Suisse. 2011; 7: 2289-94.

4 Menzies D, Adjobimey M, Ruslami R, Trajman A, Sow O, Kim H, et al. Четири месеца рифампин или девет месеца изониазид за латентна туберкулоза при възрастни. N Engl J Med.2018; 379 (5): 440-453.

5 McAllister, WA, Thompson PJ, Al-Habet SM, Rogers HJ. Рифампицин намалява ефективността и бионаличността на преднизолон. Br Med J (Clin Res Ed). 1983; 286 (6369): 923-5.

6 Efthimiou P, Paik PK, Bielory L. Диагностика и управление на заболяването на Стил на възрастни. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 564-72.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/

---