Швейцарски медицински форум - Остра оксалатна нефропатия при хроничен панкреатит
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08342
Публикация: 18 декември 2019 г.
Swiss Med Forum. 2019; 19 (5152): 833-835
Диана Маринеску a, dipl. Лекар; Д-р мед. Седрик на прах a; Д-р мед. Анет Уонс b; Д-р мед. Йорг Нойвайлер c; Д-р мед. Изабел Бине б; Д-р мед. Димитриос Циналис р
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
клиника по обща вътрешна медицина; b Клиника по нефрология/трансплантационна медицина; c Институт по патология
заден план
Хроничната оксалатна нефропатия е известно усложнение на хроничния панкреатит. За разлика от това, острата оксалатна нефропатия е описана много по-рядко във връзка с хроничен панкреатит, но може да доведе до остра бъбречна недостатъчност, която често е необратима. Тъй като рисковите фактори включват не само съществуващи бъбречни увреждания, но и остри предбъбречни състояния, съществува риск от поставяне на погрешна диагноза поради по-честата причина, ако медицинската история е внушителна.
Доклад за случая
Медицинска история и статус
85-годишният пациент се представи в спешното отделение, тъй като не можеше да яде или пие малки количества от около четири дни поради повтарящо се повръщане. Преди това вече имаше значително влошаване на общото състояние с диария и повръщане за около месец. Постепенно влошаване се забелязва за около половин година, особено поради промяна във вкуса.
В анамнезата имаше висока честота на изпражненията (на всеки три часа), при което изпражненията бяха описани като кашави без кръв и без лоша миризма. Не е имало дизурия или полякиурия, но порциите урина са намалели значително през последните 14 дни. През последната година и половина имаше неволно отслабване с около 30 кг, но през последните два дни имаше увеличение от 2,5 кг, придружено от леко симетрично подуване на краката. B симптомите бяха отречени. В историята на пътуванията ваканция в Сицилия може да бъде определена до две седмици преди презентацията в спешното отделение. Пациентът е непушач, отказана е консумация на алкохол и други наркотици.
Известни предшестващи състояния са захарен диабет тип 2, артериална хипертония, предсърдно мъждене и хронично бъбречно заболяване (ХБН) G3a. Редовното лечение включва Aspirin®, Bisoprolol, Lisinopril, Janumet® и Insulin Novomix 30. Пациентът не е приемал нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Възрастният, макар и енергичен и афебрилен (36,4 ° C) пациент с индекс на телесна маса 22,8 kg/m² се представи в значително намалено състояние. Имаше хипотония (100/47 mm Hg) с нормален, ритмичен пулс (67/min) и редовна оксигенация (SpO2 98% в стайния въздух). При клиничния преглед пациентът е с кардиопулмонална компенсация и неврологично нормален. Имаше признаци на десикоза със изсъхнала устна лигавица, празни вратни вени и намален тургор на кожата. Няма петехии. Абдоминална палпация не е имала съпротива, но нежност в епигастриума. Лек оток на подбедрицата се виждаше и от двете страни. Дигиталният ректален преглед беше нормален. Вече описаното от пациента намаляване на отделянето на урина беше потвърдено, диурезата беше 25 ml в рамките на три часа. Постоналното задръстване е изключено сонографски.
Диагноза
В първоначалната лаборатория имаше предимно високи нива на креатинин (1253 µmol/l) и урея (48 mmol/l). Съответно, имаше тежка метаболитна ацидоза (рН 7.03, CO₂ 2.28 kPA, HCO3 4.3 mmol/l, лактат 1.0 mmol/l). CRP (9 mg/l) и електролитите са нормални. ALT (57 U/l) и ALP (129 U/l) са малко над референтния диапазон, билирубин, AST, GGT и α-амилаза не се увеличават. В кръвната картина нормалните левкоцити (7,3 G/l) показват хипогенеративна, нормохромна макроцитна анемия (Hb 76 g/l, MCH 31 pg; MCHC 309 g/l, ретикулоцити 2%) и лека тромбопения (133 G/л). Състоянието на урината не показва съответна еритроцитурия, нискостепенна левкоцитурия и в същото време огромни количества сквамозен епител могат да бъдат обяснени с замърсяване. Химията на урината показва концентрирана урина (плътност 1,018 kg/l, креатинин 12,4 mmol/l) с относително ниски нива на натрий (38 mmol/l) и урея (141 mmol/l). Съотношението протеин/креатинин е 222 mg/mmol.
Първа оценка и терапия
Тези стойности доведоха до фракционирана екскреция на урея от 30%, така че, заедно с анамнезата и клиничните находки, беше предположен предбъбречен генезис на остра бъбречна недостатъчност въз основа на съществуваща диабетна нефропатия. Поради тромбоцитопенията и анемията, тромботичната микроангиопатия беше изключена (хаптоглобин и LDH нормални, фрагментоцити 1,4% веднъж, след това бързо 200 µg/g). Когато историята на изпражненията се повтаря със специфичен въпрос за цвета на изпражненията, пациентът заявява, че изпражненията му са били много светли през последните няколко седмици. Тъй като тази подробност не му се струва важна, той не я споменава в първото интервю за анамнеза.
Диария не се е появявала от постъпване в болница и обемът на пациента се е нормализирал. Нормалната диуреза беше възобновена, но параметрите на задържане се увеличиха допълнително, така че на третия ден от хоспитализацията трябваше да се започне периодична хемодиализа и да се направи индикация за бъбречна биопсия.
Установено е, че корелатът на известната по-рано хронична диабетна нефропатия е интерстициална фиброза с тубулна атрофия (приблизително 50%). Четири от 22 гломерули са в световен мащаб склерозирани и заличени, в останалата гломерула е налице лека, частично сегментна склероза, леки промени в колапса и капсулна контрактура. В допълнение обаче има напреднали признаци на тубуларно епително увреждане с доказателства за множество интратубуларни, двойно пречупващи, кристалоидни отлагания, фокални с грануломатозна перитубуларна реакция по време на екстравазацията на кристали (Фиг. 1).
цял екран Илюстрация 1: Остра оксалатна нефропатия. Кристалите на калциевия оксалат причиняват разрушаване на тубулите с грануломатозна реакция.
Диагностика и терапия
По този начин може да се определи комбинирано увреждане по смисъла на кристална нефропатия от типа на вторичната оксалоза в комбинация с вече съществуваща хронична нефропатия.
В обобщение, този пациент с вече съществуваща ХБН G3a в контекста на хроничен панкреатит с екзокринна панкреатична недостатъчност развива остра оксалатна нефропатия с последваща бъбречна недостатъчност, изискваща диализа.
Започва ензимно заместване с Creon® и на пациента се прилага CaCO3, за да се свърже оксалатът. Въпреки че след това беше постигната достатъчна диуреза, бъбречната функция със скорост на гломерулна филтрация (GFR) от 6 ml/min беше толкова ниска, че пациентът продължи да се нуждае от хемодиализа.
дискусия
Метаболитното разстройство, лежащо в основата на оксалатната нефропатия, е хипероксалурия, определена като оксалурия> 0,45 mmol/24 часа. Обикновено само 10% от погълнатия с храната оксалат се абсорбира в червата, тъй като по-голямата част от него се комплексира с калций и се екскретира в изпражненията. В случай на екзокринна панкреатична недостатъчност се събират няколко неблагоприятни фактора (фиг. 2): Неабсорбираните мастни киселини в чревния лумен свързват калция, което означава, че може да се абсорбира по-голямо количество несвързан оксалат. Освен това, свободните мастни киселини увеличават пропускливостта на лигавицата на дебелото черво за оксалат с до 40% [1]. Повишената абсорбция води до повишено ниво на оксалат в плазмата и по този начин до повишена бъбречна екскреция. Особено при едновременна диария и свързана дехидратация с производството на концентрирана урина, разтворимостта се превишава бързо и оксалатните кристали се утаяват в тубулите с разрушаване на хистологичната структура.
цял екран Фигура 2: Патомеханизми на остра оксалатна нефропатия при панкреатична недостатъчност.
Следователно от терапевтична гледна точка е важно да се предотврати хиповолемия, от една страна, и да се намали абсорбиращият оксалат в чревния лумен, от друга страна; Последното се постига с ензимен заместител за екзокринна панкреатична недостатъчност, богата на калций диета и, ако е необходимо, калциев карбонат като оксалатно свързващо вещество.
По отношение на прогнозата, засегнатите пациенти могат да бъдат разделени на две групи в зависимост от степента на всяко съществуващо бъбречно увреждане и състоянието на диуреза по време на представянето [2]: Пациентите с преди нормална бъбречна функция и запазена диуреза при представяне имат добри шансове да възстановят адекватната бъбречна функция в хода на презентацията, дори ако е необходима интермитентна процедура за заместване на бъбреците. В случай на съществуваща хронична бъбречна недостатъчност или първоначална анурия, в повече от половината от случаите може да се очаква постоянна нужда от диализа.
Най-важното за практиката
• Острата оксалатна нефропатия е рядко усложнение на хроничния панкреатит и може да доведе до необратима остра бъбречна недостатъчност. Откриването на причината на ранен етап е от решаващо значение, тъй като бързата терапия е от ключово значение за дългосрочната прогноза.
• Ако панкреатитът все още не е известен, съществува риск погрешно да се класифицира бъбречната недостатъчност като предбъбречна.
• Подробна анамнеза и изрични въпроси за всички качества на изпражненията могат да подчертаят рядката причина и по този начин да насочат терапията в правилната посока.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Адрес за кореспонденция
Диана Маринеску, dipl. лекар
Клиника по вътрешни болести
Болница Altstätten
F.-Marolani-Strasse 6
CH-9450 Altstätten
ancadiana.marinescu [at] srrws.ch
литература
1 Robijn S, Hoppe B, Vervaet BA, D’Haese P, Verhulst A. Хипероксалурия: ос на бъбреците на червата? Бъбрек Int. 2011; 80 (11): 1146-58.
2 Cartery C, Faguer S, Karras A, Cointault O, Buscail L, Modesto A, et. ал. Оксалатна нефропатия, свързана с хроничен панкреатит. CJASN. 2011; 6 (8): 1895-902.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/