Швейцарски медицински форум - Неясна болка в корема при търсещ убежище
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03344
Публикация: 10.10.2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (41): 844-847
Д-р мед. Luciamma Thiekalmuriyil Sebastian; Самуеле Риволта, dipl. Лекар; Д-р мед. Брено Балестра
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale della Beata Vergine, Mendrisio, Svizzera
Доклад за случая
Медицинска история и статус
Съобщаваме за 24-годишен мъж от Еритрея, който пристигна в Тичино от родината си, след като пътува няколко месеца през Етиопия (3 месеца), Судан (8 месеца), Либия (7 месеца), Италия (1 месец).
По време на престоя си в Италия пациентът е лекуван с ко-амоксицилин при съмнение за респираторна инфекция.
След като пристигна в хостела на търсещите убежище в Киасо (Швейцария), той бързо беше назначен в спешното отделение в болница Мендризио заради треска, болки в корема и анемия.
В анамнеза младежът описа нормално здравословно състояние, но потвърди загуба на тегло с около 5 килограма по време на престоя в Либия, което той обясни с липсата на храна там.
Клинично видяхме слаб (46 кг) пациент в намалено общо състояние, субфебрилен (37,9 ° C), с разтегнат корем и дифузна палпаторна болезненост, без перитонизъм. Останалата част от състоянието не показва аномалии.
Пояснения и диагностика
Лабораторните стойности показват анемия (Hb 77 g/l), левкопения с лимфоцитопения (3,4 × 10 9/l), повишени стойности на възпаление (CRP 169 mg/l, BSR 100 mm/h) и хипоалбуминемия (30 g/l ), Quick от 65% (INR 1,2) и γ-GT от 83 U/l (цял екран Илюстрация 1: Париетален преден перитонеум, с типични белезникави възли, подозирани за туберкулозен перитонит.
Хистологията показа грануломатозно некротизиращо възпаление (фиг. 2А) с устойчиви на киселина пръчки в оцветяването на Ziehl-Neelson (фиг. 2Б). Допълнителна чернодробна биопсия не разкрива никакви отклонения.
цял екран Фигура 2:А. Биопсия на перитонеума: грануломатозно некротизиращо възпаление (HE 400 ×). Б. Оцветяване на Ziehl-Neelson с доказателства за устойчиви на киселина пръчки. (С любезното съдействие на проф. Д-р Лука Мацучели, Институт по патология, Локарно.)
Така че поставихме диагнозата перитонеална туберкулоза (TPB).
терапия и прогрес
Противотуберкулозна комбинирана терапия от четири части (рифампицин, изониазид, етамбутол, пиразинамид) с витамин В6 се провежда в продължение на два месеца, последвана от биотерапия (рифампицин, изониазид) за още четири месеца.
Курсът беше благоприятен, с разрешаване както на симптомите, така и с нормализиране на стойностите на анемията и възпалението. Културите на микобактерии в асцита и в взетите биопсии са отрицателни.
Въпреки липсата на културно потвърждение, при този пациент може да се предположи диагноза TPB въз основа на лапароскопската картина, типичната хистология и клиничния ход. Остава неясно дали става въпрос за инфекция с Mycobacterium tuberculosis или bovis.
дискусия
Туберкулозата се превърна в доста рядко заболяване сред швейцарското население през последните десетилетия. При търсещите убежище обаче, както и при имуносупресираните пациенти (ХИВ, чернодробна цироза, приемащи стероиди, анти-TNF-α и др.), Туберкулозата винаги трябва да бъде включена като възможна диагноза от самото начало, особено при треска с неясен произход, неспецифично общо състояние Влошаване, загуба на тегло и т.н.
В болница Мендризио, по миграционния път от Африка и в близост до бюрото за регистрация на търсещите убежище в Киасо, често се сблъскваме със случаи на туберкулоза: между 2004 и 2016 лекувахме 103 пациенти с активна туберкулоза (45 от тях през последните две години) предимно търсещи убежище (90 пациенти или 87% от нашата история на заболяването).
Дори белодробната туберкулоза да доминира най-вече, в около 3/4 от случаите се откриват извънбелодробни прояви. Сред нашите 103 пациенти с туберкулоза 27 (т.е. 26%) са били засегнати от извънбелодробна проява, един от тях с перитонеална туберкулоза (TBP).
Физиопатологично, TBP може да се обясни по различни начини. От една страна чрез хематогенно или лимфно разпространение на активен белодробен TBC (присъства в 15–20% от случаите едновременно), от друга страна чрез поглъщане на инфекциозен материал от дихателните пътища и чрез предаване на съседни заразени структури (урогенитални, чревни и др.).
Основният причинител е Mycobacterium tuberculosis. Трябва да се отбележи обаче, че консумацията на непастьоризирано мляко или замърсена храна, например, може да причини TBP поради Mycobacterium bovis [1, 2].
Диагнозата TBP изисква основателно клинично подозрение, тъй като лесно може да имитира различни коремни заболявания (болест на Crohn, новообразувания, чревни паразити и др.). По-голямата част от пациентите с TBP се оплакват от неспецифични симптоми като коремна болка, анорексия, треска, загуба на тегло и диария. Често се среща асцит (раздел 1).
| Маса 1:Симптоми и признаци на перитонеална туберкулоза (адаптирано от [3]). | |||
| Симптоми | честота (%) | Клинични признаци | честота (%) |
| треска | 59 | Перитонизъм | 47.7 |
| Отслабване | 61 | Асцит | 73 |
| Стомашни болки | 64.5 | Коремна маса | 6-40 |
| Диария | ≤21 | ||
TBP може да възникне изолирано или като част от интраабдоминална туберкулоза. Последното може да включва засягане на стомашно-чревния тракт, перитонеума, лимфните възли, черния дроб, далака и панкреаса, като чревната поява е най-честата, особено крайния илеум и цекума.
Ендоскопски има три различни чревни лезии: язва, стенотична или хипертрофична. Засягането на перитонеума може да бъде „ексудативно“ (поради асцит) или по-рядко „фиброадхезивно“ (сраствания, белези, стриктури без асцит). Мезентериалните и ретроперитонеалните лимфни възли са най-вече засегнати и могат да бъдат обвивни или калцирани. Клиничните прояви зависят от местоположението и вида на лезиите (табл. 2).
| маса 2: Клинични прояви на коремна туберкулоза. | ||
| тyp | Клинични характеристикиа | |
| Тънко черво | Язва | Диария, малабсорбция |
| Дебело черво | Стенография | препятствие |
| Язва | Ректално кървене | |
| Хипертрофичен | препятствие | |
| перитонеум | Ексудативен | Асцит |
| Лепило | препятствие | |
| Лимфни възли | Производство на сирене | препятствие |
| Калцифициран | ||
Рутинната лаборатория е предимно неспецифична (анемия, повишена реакция на утаяване на кръвта, вероятно хепатопатия). От друга страна, сонографията, компютърната томография и колоноскопията са много полезни, тъй като асцитът, лимфаденопатиите и удебеляването на чревната стена могат да посочат пътя. КТ има по-добра чувствителност от ултразвука за оценка на интра- и екстралуминалните патологии. Ендоскопията помага за разграничаване от други възпалителни заболявания на червата (напр. Болест на Crohn), особено чрез възможността за вземане на проби за биопсия и култури.
Изолираният TBP е труден за диагностициране, тъй като симптомите са неспецифични и диагностичните средства все още са схематични. Окончателната диагноза се основава на хистологичното откриване на оболочни грануломи и/или на откриването на микобактерии. Асцитната течност е възпалителна с протеини (> 3 g/dl) и обикновено богата на лимфоцити (> 40%). Диагнозата чрез директна микроскопия е рядко възможна и културите на микобактериите могат да отнемат до 4–6 седмици и често са отрицателни (чувствителност 35%).
В това отношение по-новите диагностични методи като PCR (полимеразна верижна реакция) и ADA несъмнено са подобрили точността на диагностиката.
PCR откриването на TBC в асцитната течност има висока специфичност от 94%, но само умерена чувствителност (63%, Cobas® TaqMan ™ MTB тест) [4]. Вместо това, в случая на туберкулозен перитонит, стойността на ADA> 40 IU/l изглежда има чувствителност 100% и специфичност 97% [5]. Поради това определянето на стойността на ADA при асцит е много важно в много случаи, за да може да се потвърди или отхвърли TBP. Следователно създаването на емпирична терапия в случай на повишена стойност на ADA е добър подход, докато се очакват резултатите от културата и биопсиите.
Освен това, лапароскопията остава ценен диагностичен инструмент и трябва да се извърши бързо, ако се подозира TBP, за да се получат материали за биопсии и култури и за диференциална диагноза. Три различни аспекта могат да бъдат оценени конкретно при това изследване: перитонеален излив с дисеминирани жълтеникаво-белезникави възли (както при нашия пациент), фиброадхезивна форма без излив или излив със или без сраствания. Макроскопската диагноза е много надеждна в повечето случаи (чувствителност и специфичност над 90%). Бихме искали да отбележим, че вземането на биопсия в областта на фиброадхезиите трябва да се избягва, тъй като това увеличава риска от ятрогенни усложнения.
Лечението на TBP е основно лечение с конвенционални лекарства за период от 6 (до 9) месеца и е много ефективно. Отложеното започване на лечението може да доведе до повишена заболеваемост и смъртност. Проучване показа, че над 80% от пациентите показват клинично влошаване, докато чакат резултатите от културите и че смъртността се увеличава до 35% [6]. Хирургичната интервенция обикновено е запазена за пациенти, които изпитват усложнения като перфорация, абсцес, фистула, обилно кървене или механичен илеус.
Най-важното за практиката
• Диагнозата на TPB е трудна с оглед на рядкостта и неспецифичните симптоми.
• При търсещите убежище и имуносупресираните пациенти туберкулозният перитонит трябва да бъде изключен при диференциалната диагноза на симптомите на коремна болка, треска или влошаване на общото състояние, особено ако асцит е налице едновременно.
• Ако стойността на ADA в асцита се повиши, подходящото лечение с туберкулостатици трябва да започне възможно най-скоро, без да се очакват резултатите от биопсията и културите (често остават стерилни).
• Лапароскопията остава ценен диагностичен метод, особено при неясни ситуации, и трябва да се извършва бързо, ако има съмнение за TBP, за да може да се извършат целеви биопсии за хистология, култура и PCR за микобактерии.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Кредити
Снимка на главата: проф. Д-р мед. Лука Мацучели, Институт по патология, Локарно
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Брено Балестра
Ospedale della Beata Vergine
Via Turconi 23
CH-6850 Мендризио
Brenno.balestra [at] eoc.ch
литература
1 Vaid U, Kane GC. Туберкулозен перитонит. Microbiol Spectr. 2017; 5 (1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0006-2016.
2 Stout JE, Woods CW, Alvarez AA, Berchuck A, Dukes Hamilton C. Mycobacterium bovis перитонит, имитиращ рак на яйчниците при млада жена. Clin Infect Dis. 2001; 33: E14-6.
3 Snai FM, Bzeizi KL. Систематичен преглед; Туберкулозен перитонит - представящи характеристики, диагностични стратегии и лечение. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 22: 685-700.
4 Bloemberg GV, Voit A, Ritter C, Deggim V, Böttger EC Оценка на Cobas TaqMan MTB за директно откриване на комплекса Mycobacterium tuberculosis в сравнение с Cobas Amplicor MTB. J Clin Microbiol. 2013; 51: 2112-7.
5 Riquelme A, Calvo M, Salech F, et al. Стойност на аденозин дезаминазата в асцитна течност за диагностика на туберкулозен перитонит: метаанализа. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 705-10.
6 Chow KM, Chow VC, Hung LC, Wong SM, Szeto CC. Смъртността, свързана с туберкулозен перитонит, е висока сред пациентите, които очакват резултатите от микобактериалните култури на проби от аскетична течност. Arch Intern Med.2002; 150: 1913-6.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/