Швейцарски медицински форум - Медикаментозно лечение на хипертония
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08308
Публикация: 09/11/2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3738): 628-630
Тази статия е препечатка от онлайн версията на "Насоките на EbM":
Доказателствена медицина за клиники и практики ». https://www.ebm-guidelines.ch
Важна информация накратко
При избора на антихипертензивни лекарства трябва да се вземат предвид следното: тежест на хипертонията, възможни увреждания на органи, съпътстващи заболявания и текущи лекарства (таблица 1), възраст и пол, разходи за лекарства, доказателства относно прогнозата.
| Маса 1: Антихипертензивни лекарства от първи избор за различни разстройства и при специални обстоятелства (източник: Финландски настоящи насоки за грижа; Хипертония, 2014 г. (изменено)). | |
| Разстройство | Първи избор на антихипертензивни лекарства |
| Без увреждане на крайния орган | |
| Неусложнена първична хипертония | АСЕ инхибитори, ARBs, блокери на калциевите канали, диуретици, бета блокери * |
| Крайно увреждане на органи/сърдечно-съдови заболявания | |
| LVH | АСЕ инхибитор, ARB, блокер на калциевите канали, диуретик |
| Микроалбуминурия или протеинурия | АСЕ инхибитори, ARB |
| Нарушена бъбречна функция без албуминурия | АСЕ инхибитори, ARB, други лекарства, ако е необходимо, напр. Диуретици (фуроземид, ако eGFR α-метилдопа, метопролол, лабеталол, нифедипин забавен (AWMF 1) |
| астма | Блокер на калциевите канали, ARB, диуретик |
| * с хиперкинезия, симпатиков тонус или стрес | |
АСЕ инхибиторите, блокерите на ангиотензиновите рецептори (ARB, AT-II блокери), бета блокерите, диуретиците и блокерите на калциевите канали в еквивалентни дози водят до сравнително средно намаляване на кръвното налягане. Всички активни съставки се понасят добре в ниски дози. Лечението с тези лекарства намалява честотата на сърдечно-съдови събития. Нежеланите ефекти са по-чести при диуретици, бета-блокери и блокери на калциевите канали в по-високи дози.
Кръвното налягане може да бъде понижено и със следните вещества: инхибитори на ренин алискирен, антагонисти на алдостерон, алфа блокери празозин и централно действащи лекарства клонидин и моксонидин, които регулират симпатиковата нервна система. Липсват обаче солидни доказателства, че тези лекарства влияят върху честотата на сърдечно-съдовите събития.
Ефективността и поносимостта на лекарствената терапия могат да бъдат подобрени чрез комбиниране на няколко активни съставки в ниски дози. Комбинацията от две вещества е по-ефективна за понижаване на кръвното налягане, отколкото удвояване на дозата на една активна съставка. Повечето пациенти се нуждаят от комбинация от активни съставки, за да постигнат целта на лечението. При високорискови пациенти и силно повишено кръвно налягане (> 180/110 mm Hg) лечението започва незабавно с комбинация от активни съставки (2-4 вещества).
АСЕ инхибитори
АСЕ инхибиторите са подходящи за започване на терапия при много групи пациенти. Те са много ефективни при високи плазмени нива на ренин, например след продължителна употреба на диуретици. Едновременното приложение на блокер на калциевите канали или диуретик повишава ефективността на АСЕ инхибитора. При пациенти с диабет или бъбречна недостатъчност антихипертензивното лекарство винаги трябва да включва АСЕ инхибитор или ARB. АСЕ инхибиторите подобряват общата прогноза за пациенти с атеросклероза. Ето защо ACE инхибиторите и ARB се считат за първи избор на антихипертензивни средства за тази група пациенти. Всички пациенти с ИБС и хипертония трябва да получават АСЕ инхибитор в комбинация с бета-блокер.
Активни съставки и дозировка
Разрушителни ефекти
Кашлица при до 20% от пациентите, екзантема, стомашно-чревни оплаквания, замаяност, главоболие, нарушение на вкуса, ангиоедем.
Противопоказания
Двустранна стеноза на бъбречна артерия или стеноза на артерията, доставяща единичен бъбрек. Бъбречна недостатъчност при възрастни хора: При започване на лечението трябва да се проверяват внимателно нивата на калий и креатинин (първо се проверява една седмица след началото на терапията). Тежка нелекувана аортна или митрална клапна стеноза. Бременност. Ангионевротичен оток.
Предпазни мерки
Контрол на калий и креатинин един месец след започване на терапията. Ако има признаци или симптоми на периферна атеросклероза или бъбречна недостатъчност, първата проверка трябва да се извърши една седмица след началото на терапията. Ако креатининът се повиши до над 150 µmol/l (1,7 mg/dl) или при по-възрастни пациенти до над 180 µmol/l (2,0 mg/dl), употребата и дозировката трябва да бъдат преоценени; евентуално спиране на лечението.
Ангиотензинови рецепторни блокери (ARB, AT-II блокери)
ARB повлияват системата ренин-ангиотензин-алдостерон по различен начин от ACE инхибиторите. Те са подходящи за пациенти, които изпитват специфични разрушителни ефекти (кашлица) от АСЕ инхибитори.
Активни съставки и дозировка
- валсартан 80-320 mg веднъж дневно.
- Кандесартан 8–32 mg веднъж дневно.
- Телмисартан 40-80 mg веднъж дневно.
- Олмесартан 10-40 mg веднъж дневно.
Ефектите на ARB се усилват, когато се комбинират с диуретик. ARB се понасят добре. Разрушителните ефекти са редки. Те са алтернатива за пациенти, които имат кашлица от АСЕ инхибитори. Противопоказания както при АСЕ инхибиторите. Контрол на креатинин и електролити както при АСЕ инхибиторите.
Диуретици
Диуретиците са особено подходящи за възрастни жени (профилактика на остеопороза с тиазиди) и за пациенти с признаци на задържане на сол или течности или оток, свързани със сърдечна недостатъчност. Те могат да се комбинират и с други антихипертензивни лекарства.
Активни съставки и дозировка
Хидрохлоротиазид 12,5–25 mg веднъж дневно Началната доза за пациенти в напреднала възраст е 12,5 mg/ден. Амилорид или Триамтерен 2 обикновено се дават в комбинация с хидрохлоротиазид (при условие, че нивата на креатинина са нормални и няма риск от хиперкалиемия), тъй като хипокалиемията (само от НСТ) трябва да се избягва на всяка цена, особено ако има сърдечна коморбидност или поглъщане на дигоксин. Индапамид (модифицирано освобождаване на активна съставка) 1,5 mg дневно е алтернатива на хидрохлоротиазид. Въпреки това, той няма значителни предимства пред ниските дози тиазиди. В допълнение, някои пациенти с индапамид имат тежки електролитни промени. Фуроземид се използва само в случаи на бъбречна недостатъчност (креатинин> 150 µmol/l или 1,7 mg/dl).
Нежелани реакции (с по-висока доза)
Хипокалиемия, хипонатриемия. Хипомагнезиемия. Хиперурикемия. Хипергликемия. Триглицеридите се увеличават, HDL намаляват. На практика ефектите върху липидите са малки. Повишаване на инсулиновата резистентност при някои пациенти.
Противопоказания
Трябва да се избягват калий-съхраняващи диуретици като амилорид при бъбречна недостатъчност поради риск от хиперкалиемия. Диуретиците не са лекарства от първа линия за пациенти с: подагра или хиперурикемия, метаболитен синдром или диабет.
Предпазни мерки
Калият и натрият трябва да се проверяват 1-2 месеца след началото на терапията. Ако стойностите са нормални, е достатъчна годишна проверка.
Блокери на калциевите канали
Блокерите на калциевите канали са подходящи за възрастни, физически активни пациенти, както и за пациенти с ИБС, които също са противопоказани за бета-блокери. Те имат добър антихипертензивен ефект, особено при възрастни хора. Блокерите на калциевите канали не изискват лабораторен контрол. Дихидропиридиновите блокери на калциевите канали могат да облекчат вазоспастичните симптоми на синдрома на Рейно. Дилтиазем и верапамил могат да предотвратят аритмии и да намалят камерната честота при предсърдно мъждене.
Активни съставки и дозировка
Блокери на калциевите канали със съдови ефекти (производни на дихидропиридин)
Блокери на калциевите канали с предимно сърдечни ефекти
Разрушителни ефекти
Главоболие; Виене на свят; Оток на краката; Зачервяване и зачервяване на кожата; Хиперплазия на венците; Запек; нарушения на сърдечната проводимост.
Противопоказания
Верапамил не е подходящ за комбинация с бета-блокери. Верапамил и дилтиазем не се използват при сърдечна недостатъчност и AV блокада!
Бета-блокери
Бета-блокерите са антихипертензивни лекарства по избор за пациенти с ИБС или други индикации за бета-блокери като аритмии. Те са подходящи за млади, хиперактивни пациенти, които проявяват симптоми на стрес като изпотяване, емоционално напрежение и сърцебиене. Те могат да се комбинират с други антихипертензивни лекарства. При някои пациенти бета-блокерите могат да бъдат по-ефективни при понижаване на кръвното налягане от други лекарства. Карведилол и лабеталол могат да причинят ортостатична хипотония при възрастни хора. Силно селективните бета-блокери до голяма степен са заменили неселективните и по-малко селективните бета-блокери.
Активни съставки и дозировка
Силно селективните бета-блокери се понасят най-добре и не влияят на нивото на липидите.
Селективните бета-блокери се понасят по-добре и са по-ефективни от неселективните бета-блокери.
- Небиволол 5 mg/ден (допълнителен съдоразширяващ ефект)
Алфа и бета блокери (съдоразширяващ ефект)
Разрушителни ефекти
Брадикардия. Влошаване на нестабилна сърдечна недостатъчност; Въпреки това: При пациенти със сърдечна недостатъчност, бета-блокерите (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол) в комбинация с АСЕ инхибитори и диуретици намаляват сърдечната смъртност и намаляват степента на хоспитализация. Следователно сърдечната недостатъчност е индикация за бета-блокери. Бета-блокерите трябва да се започват в ниски дози, последвани от бавно увеличаване на дозата. Нарушения на проводимостта, синдром на синусовия възел. Бета-блокерите могат да влошат тежкото заболяване на периферните артерии (PAD). Те обаче могат да се използват за леки до умерени PAOD. Астма (при непреодолими обстоятелства може да се даде или силно селективен бета1 блокер, или блокер с бета2 агонистична активност). Хипогликемия при диабет (маскиране на симптомите!). Намален физически капацитет, умора, импотентност.
Абсолютни и относителни противопоказания
Вижте ефектите за смущения по-горе. За пациенти с метаболитен синдром или повишен риск от диабет, бета-блокерите, особено в комбинация с диуретик, не са лекарството на първо място.
Централно ефективни симпатолитици
Поради големия брой нежелани реакции, по-старите симпатолитици се използват все по-рядко (алтернативно, ако други активни съставки са неподходящи).
Активни съставки
- моксонидин 0,2-0,4 mg веднъж дневно, максимална доза 0,6 mg дневно в няколко дози (т.е. 0,4 mg + 0,2 mg).
Антагонисти на алдостерона
Ефективни са при хипералдостеронизъм. Подобрете прогнозата на пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. Ако хипертонията продължава, спиронолактон (12,5–25 mg/ден) може да бъде ефективен. Той трябва да се използва с повишено внимание и с проследяване на плазмените нива на К + и креатинин, особено ако пациентът получава и АСЕ инхибитор или ARB. Винаги е необходим строг контрол на калия.
Други вазодилататори
Тъй като блокерите на калциевите канали и АСЕ инхибиторите също имат съдоразширяващ ефект, тези активни съставки се използват все по-рядко (алтернатива, ако други активни съставки са неподходящи). Празозин: Разрушителни ефекти: ортостатична хипотония, оток, повишено уриниране, приапизъм, сърцебиене.
Ренинови инхибитори
Алискирен 150–300 mg веднъж дневно.Може да се комбинира с някои от другите антихипертензивни лекарства. Комбинацията с АСЕ инхибитори или ARB обикновено не се препоръчва. За захарен диабет или бъбречна недостатъчност (GFR
1 Насоки на AWMF, диагностика и лечение на хипертонични заболявания на бременността 2014
Кредити
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/