Швейцарски медицински форум - Когато мастоцитите ви разболяват
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08324
Публикация: 31.07.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3132): 507-511
Д-р мед. Софи Райнхарт a, Dr. мед. Аксел Рюфер b, проф. Д-р sc. нац. Dieter Zimmermann c, Dr. мед. Corina Dommann-Scherrer d, Dr. мед. Мариан Лерч д, д-р мед. Jeroen S. Goede a
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
медицинска онкология и хематология, кантонна болница, Winterthur; b Хематология и Център за върхови постижения на Европейската мрежа за компетентност по мастоцитоза, канцеларна болница в Люцерн, Люцерн; c Патология и молекулярна патология, Университетска болница, Цюрих; d Патология, Кантонна болница, Winterthur; e Алергология/дерматология, Кантонна болница, Winterthur
В този преглед използваме впечатляващ случай, за да опишем значението на диагностиката и лечението на системната мастоцитоза.
Оценка на синкопа и ненормални кожни находки - случай за хематологична консултация?
Ние съобщаваме за 30-годишен пациент, който е открит, че не реагира в колата си отстрани на пътя през летен ден. Когато спешните служби пристигнаха, имаше клинично подозрение, че е претърпял припадък, а в протокола за спешна помощ беше отбелязана ненормална находка на кожата с ненатрапчиви съцветия. В спешното отделение пациентът беше хипотоничен, нормокардиален, афебрилен, нормално оксигениран и нормогликемичен. Клинично е имало GCS (скала на кома на Глазгоу) от 9 точки (отворени очи, когато се говори, без словесен отговор, целенасочена защита срещу болкови стимули). В хода на процеса пациентът се изчисти бързо и беше ориентиран към човека, но все пак дезориентиран по отношение на времето и мястото. Той съобщи, че изпитва гадене по време на шофиране и амнезия за останалите събития. ЯМР на черепа и диагностика на CSF бяха нормални. По време на следващата хоспитализация и престой в клиника за епилепсия, подозираната диагноза на епилепсия на темпоралния лоб беше поставена поради иритатен времеви фокус в ЕЕГ. Оттогава пациентът е получил антиепилептично лечение.
По инициатива на майката на пациента, която е изследвала симптомите в Интернет, пациентът е бил насочен към хематологичната консултация няколко месеца след гореспоменатото събитие. Пациентът съобщава, че е имал повтарящи се епизоди на горещина, зачервяване на кожата, неразположение, изтръпване навсякъде, диспнея, сърцебиене, гадене и коремна болка през последните пет години. Ясен спусък не може да бъде определен във всеки отделен случай; симптомите се появяват веднъж, докато се прилага слънцезащитен крем. Никога преди не е била в безсъзнание. Постоянни червено-кафяви кожни промени, особено в горната част на тялото, съществуват от младостта. Проведените преди няколко години кардиологични и дерматологични изследвания не са имали обяснителни констатации.
Иначе пациентът е бил здрав, напълно без симптоми между споменатите епизоди, не е приемал никакви лекарства и е участвал в обществения транспорт.
Понастоящем единствената клинична находка е разпространението на овални червено-кафяви макули, особено на гърба. След кратко разтриване на кожата имаше ясно зачервяване и леко подуване (фиг. 1).
цял екран Илюстрация 1: Овални червено-кафяви макули на гърба (А.). Уртикарно подуване на лезиите след кратко триене (знак на Дарие, Б.).
Лабораторните изследвания показват нормална микроскопична диференциална кръвна картина. Въз основа на вече съществуващата клинично подозирана диагноза се определя базалната триптаза в серума, която е 52 µg/l (нормален цял екран Фигура 2: A) Ясно хипогрануларна атипична мастоцитна клетка (аспират на костния мозък, MGG оцветяване, x500). Б.) Атипична мастна клетка с форма на вретено (аспират на костния мозък, петно MGG, x500). ° С.) Неопластична нодуларна (стрелки) пролиферация на мастоцити на вретенови клетки с добавени еозинофилни гранулоцити (биопсия на костен мозък, HE, × 50, вложка × 400). Д.) Имунохистохимична CD117 експресия на неопластични мастоцити (биопсия на костен мозък, × 400).
В анализа на FACS ("сортиране на клетки с активирана флуоресценция", поточна цитометрия) има отклонение, т.е. Може да бъде открита експресия на антигена CD25 (субединица рецептор на интерлевкин-2 алфа), който не присъства в нормалните мастоцити. Молекулярната патология показва точкова мутация в кодон 816 на гена KIT, като аминокиселината аспартат е заменена с валин (KITp.D816V) (Фиг. 3-4).
цял екран Фигура 3: Специфична за алел PCR. Горе: WT-специфичен KIT грунд: и в двете колони (пациент и контрол от див тип) има усилване на KIT от див тип. Отдолу: специфични за мутация мутации p.D816V праймери: За разлика от колоната на контролния ДНК от див тип, лента може да бъде открита в колоната на пациента. цял екран Фигура 4: Последователност на Sanger. Горе: контролен ДНК от див тип. Отдолу: ДНК на пациента с откриване на малки количества ДНК с кодон 816 точкова мутация GAC към GTC, което води до заместване на аминокиселината аспартат (D) с валин (V) в протеина KIT.
Сонографията показва умерена спленомегалия с диаметър на далака 13,4 cm и обем 425 ml. Остеоденситометрията показа остеопения на лумбалния отдел на гръбначния стълб с иначе нормална костна плътност.
В обобщение, може да се постави диагнозата индолентна системна мастоцитоза като причина за повтарящите се симптоми.
Въведение
Мастните клетки възникват в костния мозък от плюрипотентни хемопоетични стволови клетки и узряват в периферната съединителна тъкан. Развитието на мастоцитите се регулира от рецепторната тирозин киназа KIT (клетъчен мембранен протеин, синоним CD117 или рецептор на фактор на стволови клетки) и се активира от неговия лиганд, фактора на стволовите клетки [1]. Дегранулацията на мастните клетки може да бъде IgE-медиирана (алерген-специфична, алергия от непосредствен тип) и IgE-независима (напр. Рецептори за комплемент/комплемент; хинолони към MRGPR [свързан с Mas G рецептор, свързан с протеин]; лидокаин неизвестен механизъм). След активирането се освобождават вазоактивни вещества като хистамин, серотонин, триптаза, хепарин, цитокини и простагландини, което може да доведе до системни реакции [1, 3].
Според класификацията на СЗО 2016, мастоцитозата е независима единица от хемопоетични новообразувания.
Клиника и диагностика
Мастоцитозата се проявява като клонална неопластична пролиферация на анормални мастоцити, които се натрупват в кожата (кожна мастоцитоза) или по-рядко в костния мозък или други извънкожни органи (системна мастоцитоза) [2, 3, 5, 6]. Анормалните мастоцити показват различни форми, редуцирани и неравномерно разпределени цитоплазмени гранули и нетипично оформени вретеновидни клетъчни ядра [2]. В повечето случаи причината за клоналната неопластична пролиферация на мастоцити е соматична мутация на усилване на функцията на KIT рецептора в кодон 816 [1-6].
Диагнозата на системна мастоцитоза може да бъде поставена съгласно класификацията на СЗО за 2016 г., ако са изпълнени основният критерий и вторичен критерий или три от четирите вторични критерии (табл. 1).
| Маса 1: Основни и вторични критерии съгласно класификацията на СЗО 2016 (адаптиран от [6]). | |
| Основен критерий | Откриване на мултифокални инфилтрати от мастоцити, т.е. най-малко 15 мастоцити в костния мозък и/или други извънкожни органи |
| Вторични критерии | > 25% незрели или атипични мастоцити в цитонамазката на костния мозък или в други извънкожни органи |
| Откриване на точкова мутация на KIT в кодон 816 в мастоцитите от костен мозък, кръв или други извънкожни органи | |
| Мастоцитите от костен мозък, кръв или други екстракутанни органи експресират CD25 със или без CD2 в допълнение към нормалните маркери на мастоцитите | |
| Триптаза, устойчива в серума> 20 µg/l | |
Повишената триптаза в серума се среща практически при всички пациенти със системна мастоцитоза и се счита за скринингов параметър, но не е достатъчна за диагноза. Нормалната стойност не изключва системна мастоцитоза.
При нашия пациент са изпълнени основният критерий и всичките четири вторични критерия.
Типични са макулопапулозните хиперпигментирани кожни промени, причинени от инфилтрати на мастоцити в кожата. Механичното дразнене на кожата води до уртикарно зачервяване (знак на Дарие) [3]. Не всички пациенти обаче имат анормални кожни находки (мастоцитоза на костния мозък) [1, 6].
Системните мастоцитози, които се диагностицират главно при възрастни на възраст между 30 и 50 години, имат лениви, „тлеещи“ и агресивни форми. Жените и мъжете са еднакво засегнати. Продължителността на живота на пациентите с ленива системна мастоцитоза не е ограничена [1]. Ленивата форма много рядко преминава в агресивна системна мастоцитоза и прогресията може да настъпи бавно или бързо.
Освен това има комбинация от системна мастоцитоза и свързана с нея хематологична неоплазма; левкемията на мастоцитите е по-рядко срещана [4]. Мастноклетъчната левкемия присъства в ≥10% мастоцити в периферната кръв и/или ≥20% в аспирата на костния мозък. Друга болест на мастоцитозата е саркома на мастоцитите [1–6].
Подробното описание на подвидовете системна мастоцитоза и съответните диагностични критерии са показани в Таблица 2.
| Таблица 2: Подвидове системна мастоцитоза (адаптирано от [6]). | |
| Подвидове системна мастоцитоза | Диагностични критерии За всички подформи: изпълнени диагностични критерии за системна мастоцитоза (съгласно таблица 1) |
| Индолентна системна мастоцитоза | Няма налични критерии C (съгласно таблица 3) |
| Няма данни за свързана хематологична неоплазма | |
| Ниско натоварване на мастоцитите | |
| Кожни лезии, присъстващи предимно | |
| Мастоцитоза на костния мозък | Както по-горе, с изключение на: |
| Доказателства за инфилтрация на костен мозък | |
| Няма кожни лезии | |
| "Тлееща" системна мастоцитоза | ≥2 B критерии, без C критерии (съгласно таблица 3) |
| Няма данни за свързана хематологична неоплазма | |
| Високо натоварване на мастоцитите | |
| Системна мастоцитоза с асоциирана хематологична неоплазия | Доказателства за свързана хематологична неоплазия (напр. Миелодиспластичен синдром, миелопролиферативна неоплазия, остра миелоидна левкемия, лимфом) |
| Агресивна системна мастоцитоза | Критерий ≥1 C (съгласно таблица 3) |
| Предимно без кожни лезии | |
| Мастноклетъчна левкемия | Биопсия на костен мозък: дифузни инфилтрати от атипични незрели мастоцити |
| Аспират на костния мозък: ≥20% мастоцити | |
| Класическа форма: ≥10% дял на мастоцитите на левкоцитите в периферната кръв | |
| По-чести: алевкемична форма (30% мастоцити, серумна триптаза> 200 μg/l | |
| Признаци на дисплазия или миелопролиферация в не-мастоцитни линии (но без диагноза свързана хематологична неоплазия) | |
| Хепатомегалия без увреждане на чернодробната функция, спленомегалия без хиперспленизъм и/или лимфаденопатия | |
| C критерии | Дисфункция на костния мозък поради неопластична инфилтрация на мастоцити с ≥1 цитопения: хемоглобин |
Редакционният материал за тази статия може да бъде намерен на страница 497 от този брой.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Йерун С. Гьоде
Медицинска онкология
и хематология
Кантонска болница Винтертур
Брауерщрасе 15
CH-8401 Winterthur
jeroen.goede [at] ksw.ch
литература
1 Theoharides TC, Valent P, Akin C. Мастоцитни клетки, мастоцитоза и свързани с тях разстройства. N Engl J Med.2015; 373 (2): 163-72.
2 Pardanani A, Tefferi A. Системна мастоцитоза при възрастни: 2017 актуализация на диагнозата, стратификацията и управлението. В J Hematol. 2016; 91 (11): 1146-59.
3 Horny HP, Sotlar K, Valent P, Hartmann K. Мастоцитоза. Dtsch Arztebl. 2008; 105 (40): 686-92.
4 Valent P, Sperr WR, Akin C. Как лекувам пациенти с напреднала системна мастоцитоза. Кръв. 2010; 116: 5812-17.
5 Valent P, Akin C, Metcalfe DD. Мастоцитоза: актуализирана през 2016 г. класификация на СЗО и нови възникващи концепции за лечение. Кръв. 2017; 129 (11): 1420-27.
6 Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, et al. Класификация на СЗО на туморите на хемопоетични и лимфоидни тъкани. Ревизиран 4-то издание Международна агенция за изследване на рака; 2017 г.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/