Швейцарски медицински форум - Глутенови болести
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08468
Публикация: 03/11/2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (1112): 184-190
Д-р мед. Томас Гройтер a, b, Dr. мед. Мартин Вилхелми c, Diana Studerus c, d, проф. Д-р мед. Thomas Harr e, проф. Д-р мед. Стефан Р. Вавричка a, f
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
клиника по гастроентерология и хепатология, Университетска болница Цюрих; b GZO Spital Wetzikon; c Централна практика Цюрих; d хранителни съвети за Food on Record ®, Базел; e Unité d’allergologie, Service d’immunologie et allergologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Genève; f Център за гастроентерология и хепатология, Цюрих
Все повече хора се кълнат в безглутенова диета, която често се приравнява на здравословна диета. Най-вече се забравя, че неизползването на глутен е преди всичко (основна) терапия за глутенови заболявания и не може да бъде препоръчано от медицинска гледна точка без основна патология. Кога е показана безглутенова диета? Какво да разгледаме?
Въведение
Без глутен е модерно. Това, което преди беше достъпно само в магазините за здравословни храни, сега се предлага от Migros и Coop. Ресторантите с менюта без глутен са стотинка дузина. Всеки трети американец се опитва да се храни без глутен (поне на моменти). Знаменитости като Новак Джокович, Гуинет Полтроу или Челси Клинтън се кълнат в храна без глутен - по различни причини. Без глутен се превръща в синоним на здравословно хранене. Без глутен като лек за всичко?
Това, което е правилно и приветствано от гледна точка на пациентите с цьолиакия, не е непременно вярно за общото население. Неотдавнашно проучване показа, че безглутеновата диета може да доведе до повишени нива на тежки метали (включително арсен, кадмий, олово и живак) в урината и кръвта. Храната без глутен обикновено има по-висок гликемичен индекс и често е с ниско съдържание на витамин В, фолиева киселина и желязо. Възможни са недостатъци и дори наддаване на тегло. Фактът, че църковният гостоприемник е чист пшеничен продукт, съдържащ глутен, предполага, че глутенът не може да бъде дяволът.
Глутеновите заболявания обикновено се разделят според етиологията и патогенезата на (1) свързани с автоимунни заболявания (целиакия), (2) свързани с алергии заболявания (хранителна алергия) и (3) неавтоимунни, свързани с алергията заболявания (чувствителност към целиакия към глутен [NCGS]) ) (Фиг. 1). В следващите раздели обобщаваме трите групи заболявания по отношение на разпространението, патогенезата, симптомите, диагнозата и терапията.
цял екран Илюстрация 1: Класификация на глутеновите заболявания.
Цьолиакия
Разпространение
Разпространението на целиакия е 0,6–1% сред населението от европейски произход. Отделни региони като Финландия, Мексико и деца от региона Сахарауи в Северна Африка дори показват преобладаване от 2–5%. Нарастващите цифри на разпространението са свързани със западната диета, промените в производството на пшеница, по-добрата диагностика и повишената осведоменост от страна на лекарите и пациентите. Въз основа на серологични изследвания се подозира голям брой нерегистрирани случаи, което може да се обясни с често олиго- или понякога дори асимптоматично протичане на заболяването.
Патогенеза
Целиакия е автоимунно-медиирано глутен-индуцирано заболяване при генетично предразположени индивиди. Това предразположение е типичното съзвездие HLA DQ2/DQ8, което се среща при 30-40% от общото население. С преобладаване на „само“ 1%, това означава, че не всички хора с HLA DQ2/DQ8 развиват целиакия и че други фактори са необходими за отключване на болестта, като ранно или масивно излагане на глутен, чревна инфекция или някои лекарства . Хистопатологично, целиакията се характеризира с възпалителна промяна в тънките черва с атрофия на вили, хиперплазия на криптите и интраепителна лимфоцитоза.
Симптоми
Целиакия може да се прояви на всяка възраст и често е олигосимптомна. Симптомите могат да бъдат разделени на стомашно-чревни и извън чревни (табл. 1). Диарията и коремната болка са най-честите стомашно-чревни оплаквания, но могат да се появят и метеоризъм, гадене/повръщане и запек. Екстраинтестиналните симптоми включват проблеми с растежа и неуспех в процъфтяването (особено при деца), неврологични оплаквания (мигрена, парестезии) и кожни прояви (дерматит херпетиформис Дюринг). Анемията може да бъде единствената индикация за цьолиакия при асимптоматични пациенти. Определен процент (2%) от целиакия е чисто случайна находка по време на горна ендоскопия. Поради неспецифичните оплаквания трябва да се имат предвид други диференциални диагнози като възпалително заболяване на червата, синдром на раздразненото черво и непоносимост към храна.
| Маса 1: Най-честите симптоми, които могат да се появят при трите специфични глутенови заболявания (целиакия, алергия към пшеница и нецелиакийна чувствителност към глутен) (адаптирано от Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Спектър на глутена свързани нарушения: консенсус относно новата номенклатура и класификация. BMC Med. 2012; 10: 13. [1]). | |||
| Цьолиакия | Алергия към пшеница | Чувствителност към глутен без целиакия | |
| Стомашно-чревни симптоми | - болка в корема - диария - запек | - болка в корема - повръщане - диария | - болка в корема - диария - запек - гадене/повръщане - киселини в стомаха - Borborygmi, метеоризъм |
| Неврологични и психиатрични симптоми | - Главоболие - Мускулно-скелетна болка - Изтръпване и изтръпване на ръцете и краката - умора - депресия - атаксия | - Главоболие - Замайване | - Главоболие - Мускулно-скелетна болка - Изтръпване и изтръпване на ръцете и краката - умора - Други неврологични и психиатрични симптоми |
| Други симптоми | - Херпетиформис на дерматит - отслабване - дефицит на желязо | - екзема - астма - ринит - гадене - сърбеж | - Кожен обрив - гадене - отслабване |
Диагноза
терапия
Алергия към пшеница
Разпространение
Общото разпространение на съответната пшенична алергия е на цял екран Фигура 2: Възможен диагностичен алгоритъм за съмнение за глутенова болест (адаптирано от Lundin KEA, Alaedini A. Нецелиакална чувствителност към глутен. Gastrointest Endoscopy Clin N Am. 2012; 22: 723–34. [3]). * HLA типизирането може да бъде полезно, тъй като негативността на HLA DQ2 и HLA DQ8 има отлична отрицателна прогнозна стойност за цьолиакия. АК: антитяло; NCGS: Чувствителност към глутен без целиакия.
Припокриване със синдром на раздразнените черва
Разграничаването на NCGS от синдрома на раздразнената ръка не е тривиално. Синдромът на раздразнените черва е заболяване, което е едно от функционалните стомашно-чревни заболявания. Според римските критерии синдромът на раздразненото черво може да бъде диагностициран, ако са изпълнени следните критерии: Коремна болка или дискомфорт с две от трите следните характеристики през последните 12 месеца в продължение на поне 12 седмици, които не трябва да бъдат последователни: (1) Освобождаване от Дефекация, (2) поява на болка, свързана с промяна в честотата на изпражненията, (3) поява на болка, свързана с промяна в консистенцията на изпражненията. В римските критерии болката се описва като един от основните симптоми на синдрома на раздразнените черва и диарията (IBS-D: „диария - предимно синдром на раздразнените черва“), запек (IBS-C: „запек - предимно синдром на раздразнените черва“) или и двете («смесени»). Пациентите с NCGS често описват коремна болка, но изразени газове, метеоризъм и диария също са на преден план. Като цяло обаче симптомите на NCGS и тези на синдрома на раздразненото черво не могат да бъдат разграничени един от друг.
терапия
Терапията не се различава основно от тази при целиакия. Избраната терапия и тук е безглутенова диета. Изглежда обаче, че малки количества глутен са по-склонни да бъдат толерирани и по този начин намалената диета с глутен често е достатъчна. Симптомите обикновено се подобряват в рамките на няколко дни, което е нетипично за цьолиакия. Тук обикновено отнема няколко седмици, докато симптомите отшумят.
Безглутенова диета
Въпреки че са показани и за трите глутенови заболявания, видът и степента на безглутеновата диета варират в зависимост от основния субект: В случай на алергия към пшеница, някои пациенти все още могат да толерират следи от пшеница, малки количества силно загряти пшенични продукти или дори древни видове пшеница - други реагират дори на най-малките галета . В случай на цьолиакия, трябва да се спазва безглутенова диета за цял живот и много стриктно (макс. 20 mg глутен на ден, което съответства на 1/8 чаена лъжичка пшенично брашно), за да се избегнат последващи увреждания. За разлика от цьолиакия, при NCGS не се изисква стриктно спазване на безглутенова диета. Често е достатъчно да се откажете от по-големи източници на глутен като хляб или да изберете хляб със закваска. Съществуват и много алтернативи с ниска пшеница за тестени изделия и тестени изделия, които са подходящи за тези пациенти.
Алтернативите на безглутеновата диета са тествани, но все още са далеч от одобрението. Ако е така, тогава новите вещества се разбират предимно като добавки, което означава, че по-малките количества глутен в диетата не биха могли да имат ефект. Възможните механизми на действие са: (1) намаляване на излагането на глутен, (2) хидролиза на глутен и (3) блокада на HLA DQ2/DQ8. При тежки, рефрактерни случаи стероидите - в специална галенова форма, така че да се освободят в дванадесетопръстника - изглеждат като опция. Анализ на 57 лекувани пациенти показва клиничен и хистопатологичен отговор в повечето случаи.
Въпреки историята на успеха си, безглутеновата диета крие рискове. Наскоро публикувано проучване изследва кръвни проби от 11 239 души без и от 115 души с безглутенова диета и анализирани проби от урина (n = 3901 и n = 32). Кръвните стойности за олово, живак и кадмий са били значително по-високи при хора, които са спазвали диета без глутен. Установено е също, че арсенът е повишен в урината. Разликите се запазват, когато се изследват само пациенти, които не са целиакия (101 души на диета без глутен) и след коригиране на демографските характеристики. Понастоящем все още не са ясни дългосрочните ефекти от такова натрупване на тежки метали. Причината за приема на тежки метали може да бъде значително по-високата консумация на ориз и по-специално оризово брашно/вафли, при които не протича процес на готвене (хидролиза) на тези вещества.
Други негативни ефекти от безглутеновата диета са добре описани. Те включват: (1) психологически стрес, (2) недостатъци (особено за желязо, калций, тиамин, рибофлавин и фолиева киселина) и (3) недостатъчен прием на диетични фибри. Описани са и ефекти върху микробиома: Bifidobacterium, но също така произвеждащите бутират Eubacterium hallii и Anaerostipes hadrus, както и произвеждащата водород Dorea и произвеждащата ацетат Blautia са намалени при безглутенова диета.
Обобщение
Целиакия, алергия към пшеница и NCGS принадлежат към групата на глутеновите заболявания. Патогенезата на трите образувания обаче е фундаментално различна. NCGS е доста ново явление, но независимостта му се приема все по-често. Безглутеновата или намалена диета е показана и в трите случая. Ако обаче няма нито една от трите патологии, избягването на глутен не може да бъде препоръчано от медицинска гледна точка. Просто няма доказателства за това. Напротив, безглутеновата диета може да има отрицателни последици в хода на променената абсорбция на хранителни вещества и замърсители.
Най-важното за практиката
• Целиакията, алергията към пшеница и чувствителността към глутен към целиакия (NCGS) са предизвикани от глутен заболявания. Целиакията е автоимунна, алергията към пшеницата е алергична и NCGS не е нито автоимунна, нито алергична.
• Пациентите с целиакия трябва да се придържат много стриктно към безглутенова диета за цял живот. За разлика от цьолиакия, при NCGS не се изисква стриктно спазване на безглутенова диета. В случай на алергия към пшеница, някои пациенти все още могат да толерират следи от пшеница, но други пациенти не могат да понесат и най-малките количества.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Кредити
Адрес за кореспонденция
Професор доктор. мед.
Стефан Вавричка
Център за гастроентерология и хепатология
Вулканплац 8
CH-8048 Цюрих
stephan.vavricka [at] hin.ch
литература
1 Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al. Спектър на свързани с глутен нарушения: консенсус по новата номенклатура и класификация. BMC Med.2012; 10:13.
2 Wilhelmi M, Dolder M, Tutuian R. FODMAP - честа причина за неясни коремни оплаквания FODMAP. Switzerland Med Forum 2014; 14 (48): 909-14.
3 Lundin KEA, Alaedini A. Чувствителност към нецелиакия към глутен. Гастроинтест ендоскопия Clin N Am. 2012; 22: 723-34.
Допълнителна информация
- Catassi C, Bai JC, Bonaz B, et al. Чувствителност към глутен без целиакия: новата граница на свързаните с глутен нарушения. Хранителни вещества. 2013; 5: 3839-53.
- Fasano A, Catassi C. Клинична практика. Цьолиакия. N Engl J Med.2012; 367: 2419-26.
- Зелено PH, Jabri B. Целиакия. Лансет. 2003; 362: 383-91.
- Hansen LBS, Roager HM, Søndertoft NB, Gøbel RJ, Kristensen M, Vallès-Colomer M, et al. Диетата с ниско съдържание на глутен предизвиква промени в чревния микробиом на здрави възрастни датчани. Nat Commun. 2018; 9 (1): 4630.
- Kulai T, Rashid M. Оценка на хранителната адекватност на пакетираните безглутенови хранителни продукти. Can J Diet Pract Res.2014; 75 (4): 186-90.
- Raehsler SL, Choung RS, Marietta EV, Murray JA. Натрупване на тежки метали при хора на диета без глутен. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16 (2): 244-51.
- Saturni L, Ferretti G, Bacchetti T. Безглутеновата диета: безопасност и хранителни качества. Хранителни вещества. 2010; 2 (1): 16-34.
- Schuppan D, Junker Y, Barisani D. Целична болест: от патогенеза до нови терапии. Гастроентерология. 2009; 137: 1912-33.
- Solaymani-Dodaran M, West J, Logan RF. Дългосрочна смъртност при хора с целиакия, диагностицирана в детска възраст в сравнение с зряла възраст: кохортно проучване, основано на популация. Am J Gastroenterol. 2007; 102 (4): 864-70.
- Vavricka SR, Vadasz N, Stotz M, et al. Диагнозата на целиакия все още се забавя значително - забавянето на лекаря, но не и на пациентите, отговаря на увеличеното общо забавяне при жените. Копайте черен дроб Dis. 2016; 48: 1148-54.
- Vici G, Belli L, Biondi M, Polzonetti V. Безглутенова диета и недостиг на хранителни вещества: Преглед. Clin Nutr. 2016; 35 (6): 1236-41.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/