Швейцарски медицински форум - AZ влошаване при туберкулостатична терапия

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03087
Публикация: 25.10.2017
Switzerland Med Forum 2017; 17 (43): 932-935

медицински

Д-р мед. Сабина Стреули а; Д-р мед. Фабиан Майенберг б; Клаудия Бюлер c, dipl. Лекар; Д-р мед. Peter Grendelmeier d; PD Dr. мед. Клаудия Кавелти-Ведер р

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

клиника по вътрешни болести, Университетска болница Базел; b Клиника по ендокринология, диабетология и метаболизъм, Университетска болница Базел;

c Клиника по радиология и ядрена медицина, Университетска болница Базел; d Пневмология, Медицинска университетска клиника, Кантонна болница Базеланд, Листал

Доклад за случая

анамнес

35-годишен мигрант от Сирия се представи поради прогресивна умора, слабост, гадене с повтарящо се повръщане, миалгия, запек, повтарящи се коремни болки, загуба на тегло от 5 кг и пристъпи на световъртеж. Симптомите са били там от шест месеца. Пациентът също така забелязва увеличаване на пигментацията на кожата. На въпрос пациентът заявява повишена нужда от сол и намалено либидо. Тя също така забеляза промяна в цикъла си: сега тя има менструация само на всеки шест до осем седмици.

Личната анамнеза доведе до диагностициране на туберкулозен плеврит преди шест месеца, по това време беше започната туберкулостатична терапия с Rimstar® (рифампицин, изониазид, пиразинамид, етамбутол). Описаните по-горе симптоми се появяват около две седмици след започване на тази терапия. В момента пациентът е бил на терапия с рифампицин и изониазид (Rifinah®).

статус

Пациентът е с леко намален общ (AZ) и нормален хранителен статус, хипотоничен (кръвно налягане 99/70 mm Hg) и гранична тахикардия (сърдечна честота 98/min). Клиничният статус показва хиперпигментация, особено на гърба, дланите на ръцете, ушите, устните и интраорално на твърдото небце (фиг. 1). Останалата част от вътрешния медицински статус беше нормална, по-специално не бяха открити клинични признаци на дехидратация. Тест на Schellong не показва данни за ортостатична дисрегулация.

цял екран Илюстрация 1: Хиперпигментиран цвят на кожата еднократно (А.) и в областта на предсърдията (B/C). Публикацията се извършва със съгласието на пациента.

Констатации и диагноза

Лабораторният анализ показа силно повишен ACTH (хипофизен адренокортикотропен хормон) от 3367,0 pg/ml (норма 500 nmol/l) и силно нормален калий от 4,7 mmol/l. Значително намален DHEA-S (дехидроепиандростерон сулфат) от 0,09 µmol/l (норма 1,65–9,15 µmol/l), алдостерон под нормалния диапазон (43 pmol/l, референтен диапазон 61–978 pmol/l) в изправено положение) и повишен ренин от 224,1 ng/l (референтен диапазон 2,6–27,7 ng/l в изправено положение) допълват картината на първична надбъбречна недостатъчност с минералокортикоиден и глюкокортикоиден дефицит. Останалите лабораторни резултати, включително натрий (136 mmol/l), са в рамките на нормалните граници.

Компютърната томография (КТ) на гръдния кош, извършена шест месеца по-рано като част от новодиагностицираната туберкулоза, ретроспективно показа разширени, калцирани надбъбречни жлези от двете страни, добре съвместими с инфекциозен адреналит (фиг. 2). Ние се отказахме от определянето на 21-хидроксилазните антитела.

цял екран Фигура 2: Хипертрофични надбъбречни жлези от двете страни (А.: правилно, Б.: вляво) с фокални калцификации (CT гръден кош). Публикацията се извършва със съгласието на пациента.

Оценка и курс

За лечение на новодиагностицирана надбъбречна недостатъчност започнахме заместване на глюкокортикоиди (хидрокортизон 10 mg 1,5–0,5–0) и заместване на минералокортикоиди с флудрокортизон (0,1 mg 0,5–0–0), което включва Симптомите ясно се подобриха след две седмици. Съществуващата туберкулостатична терапия с рифампицин и изониазид продължи непроменена.

Надбъбречната недостатъчност продължава шест месеца след края на туберкулостатичната терапия, така че заместващото лечение с хидрокортизон и флудрокортизон е продължено. Пациентът е инструктиран да увеличи дозата на хидрокортизон при стресови ситуации (инфекции, треска, повръщане, операции и др.).

дискусия

Надбъбречната недостатъчност е потенциално животозастрашаващо заболяване, което се основава на недостатъчно производство на глюкокортикоиди и в някои случаи на недостатъчно производство на минералокортикоиди и надбъбречни андрогени. Прави се разлика между първична, вторична и третична надбъбречна недостатъчност (последните две също са обобщени под термина „централна надбъбречна недостатъчност“), при което само първичната форма е свързана с липса на минералокортикоиди [1–3].

Днес в Европа автоимунният адреналит е най-честата форма на първична надбъбречна недостатъчност и е по-често при жените, отколкото при мъжете. Около 40% от засегнатите имат изолирано засягане на надбъбречните жлези, при 60% надбъбречната недостатъчност е част от полигландуларен автоимунен синдром. Съответните антитела могат да бъдат открити в до 85% от случаите [1–3]. До средата на 20 век обаче туберкулозата е най-честата причина за първична надбъбречна недостатъчност; това все още е най-честата причина в развиващите се страни.

Въз основа на медицинската история, лабораторната констелация и констатациите на КТ, при гореспоменатия пациент може да бъде диагностицирана първична надбъбречна недостатъчност поради туберкулозен адреналит. Близката времева връзка между туберкулостатичната терапия с Rimstar® и симптомите, описани по-горе, беше поразителна. Тъй като активната съставка рифампицин, като мощен индуктор на CYP3A4, ускорява метаболизма на глюкокортикоидите, може да се предположи, че останалите ендогенни стероиди се разграждат по-бързо с рифампицин. В допълнение към рифампицин, други лекарства като фенитоин, фенобарбитал или митотан могат да индуцират CYP3A4. Повишената нужда от стероиди с ускорен метаболизъм на кортизола не може да бъде компенсирана в случай на предварително увредени надбъбречни жлези, както в нашия пример за пациент, и по този начин да доведе от асимптомна до симптоматична надбъбречна недостатъчност до кризата на Адисън [1, 4].

Симптоми

Симптомите на надбъбречната недостатъчност често са неспецифични, така че диагнозата често се забавя. Чести оплаквания са умора, загуба на сила и енергия, депресивно настроение, загуба на тегло и анорексия, коремна болка, гадене и повръщане. Миалгия и артралгия, сухота на кожата и загуба на либидо при жените също могат да се появят [1, 2].

При първична надбъбречна недостатъчност обикновено има хиперпигментация на кожата (особено лигавиците, устните, ръцете), което се причинява от стимулацията на меланокортин-1 рецептора от силно повишеното ниво на ACTH. Също така само при първична надбъбречна недостатъчност липсата на минералокортикоиди може да доведе до дехидратация с ортостатична хипотония, солен глад и електролитни нарушения (хипонатриемия, хиперкалиемия), като хипонатриемия се среща и при вторична надбъбречна недостатъчност (SIADH [синдром на неадекватен глюкокортикоиден дефицит при секреция на ADH] ) настъпва. [12].

диагноза

За диагностика основният кортизол се определя предимно рано сутрин (8 часа сутринта). При стойности на базалния кортизол> 415 nmol/l, хипокортизолизмът може до голяма степен да бъде изключен; стойността на кортизола от 500 ng/l изключва надбъбречната недостатъчност. В теста за „ниски дози“ Synacthen® се прилага интравенозно само 1 µg. Пиковият кортизол се определя след 30 минути, като също така трябва да се постигне стойност> 500 ng/l, за да се изключи надбъбречната недостатъчност. След интервенции на хипофизната жлеза, тестът може да покаже фалшиви нормални стойности през първите 4–6 седмици, тъй като кората на надбъбречната жлеза все още не е атрофирала и все още може да покаже нормална реакция към екзогенно прилагания ACTH [1–3]. При пациенти, които приемат орални контрацептиви, серумният кортизол може да бъде увеличен (поради повишените свързващи протеини), така че да може да се симулира нормална надбъбречна функция [5].

След потвърждаване на надбъбречната недостатъчност, следващата стъпка е да се измери нивото на ACTH, за да се направи разлика между първична и централна надбъбречна недостатъчност [1, 2]. При първична надбъбречна недостатъчност обикновено има и намалено ниво на алдостерон с едновременно повишен ренин и ниско ниво на DHEA-S (въпреки че DHEA-S също е намалено във вторичната форма) [1].

Ако се потвърди първична надбъбречна недостатъчност, следващата стъпка е да се определят 21-ОН антителата, които са положителни в случай на автоимунен адреналит [5]. Ако автоимунният адреналит не присъства ясно, трябва да се направи образна диагностика на надбъбречните жлези (обикновено CT), за да се изясни етиологията, при което разширените надбъбречни жлези често се проявяват в ранните стадии на туберкулозен адреналит. В хода на процеса често могат да се открият калцификати в областта на надбъбречните жлези [2, 5].

терапия

Лечението обикновено е с хидрокортизон. Обичайната доза е 15–25 mg дневно, от които ½ - ⅔ от дозата се приема сутрин, останалите предимно около обяд [1, 3]. Много е важно пациентът и техните роднини да бъдат обучени, за да могат незабавно да се приемат увеличени дози хидрокортизон в стресова ситуация (така наречената „профилактика на стреса“) може да се увеличи с 2 до 3 пъти от хидрокортизон. В случай на тежки заболявания (напр. Сепсис) или големи хирургични интервенции е необходимо интравенозно приложение на хидрокортизон в до десет пъти по-голяма доза, за да се избегне кризата на Адисон [1–3]. В случай на повтарящо се повръщане, пациентът трябва да премине към IV приложение на ранен етап, дори ако общото състояние е добро. На всеки пациент трябва да се даде спешна лична карта [1, 2].

В случай на допълнителен дефицит на минералокортикоиди, лечението се провежда с флудрокортизон (0,05–0,2 mg), който трябва да се приема веднъж дневно сутрин [2].

Най-важното за практиката

• Симптомите на надбъбречната недостатъчност обикновено са неспецифични, така че диагнозата често се поставя късно. Потенциално животозастрашаващо усложнение е острата криза на Адисън.

• При пациенти с туберкулоза трябва да се има предвид възможността за надбъбречна недостатъчност - особено ако има значително намаляване на общото състояние, стомашно-чревни симптоми, морфологично анормални надбъбречни жлези или прогресия на общите симптоми при туберкулостатична терапия - и тест за базален кортизол или синактинов тест, проведен за диагностика.

• Избраната терапия е хидрокортизон; при първична надбъбречна недостатъчност е показана и минералокортикоидна заместителна терапия с флудрокортизон (минералокортикоид).

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Кредити

Снимка на главата: Клиника по радиология и ядрена медицина, Университетска болница Базел

Адрес за кореспонденция

Д-р мед.
Сабина Бриджит Стреули
Университетска болница Базел
Spitalstrasse 21
CH-4056 Базел
sabina.streuli [at] usb.ch

литература

1 Bancos I, Hahner S, Tomlinson J, Arlt W., Диагностика и лечение на надбъбречна недостатъчност. Lancet Diabetes Endocrinol.
2015; 3 (3): 216-26.

2 Charmandari E, Nicolaides N. C, Chrousos G.P. Надбъбречна недостатъчност. Лансет. 2014; 383: 2152-67.

3 Bornstein SR. Предразполагащи фактори за надбъбречна недостатъчност.
N Engl J Med.2009; 360 (22): 2328-39.

4 Denny N, Raghunath S, Bhatia P, Abdelaziz M., Rifampicin-индуцирана надбъбречна криза при пациент с туберкулоза: терапевтично предизвикателство. BMJ Case Rep.2016, 2016; 2016.

5 Bornsteinchair SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, et al. Диагностика и лечение на първична надбъбречна недостатъчност: Насоки за клинична практика на ендокринното общество.
J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101 (2): 364-89.


Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/