Швейцарски архив по неврология, психиатрия и психотерапия - Сиалорея под клозапин

DOI: https://doi.org/10.4414/sanp.2020.03149
Дата на публикуване: 02.10.2020
Swiss Arch Neurol Psychiatr Psychother. 2020; 171: w03149

швейцарски

Papachristou Christos a, Premand Parisien Natacha a, Besson Marie b, Bartolomei Javier a

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

отдел по психиатрия за възрастни, Университетски болници в Женева, Швейцария

b Катедра по клинична фармакология и токсикология, Университетски болници в Женева, Швейцария

Г-н С. е на 42 години, неженен, без деца, с кураторство, живее в дом от няколко години. Известно е, че има дългогодишна параноидна шизофрения и е хоспитализиран многократно за психотични декомпенсации. След многобройни опити за наркотици, в продължение на четири години, той е стабилизиран с 250 mg клозапин на ден, последното плазмено ниво на което е 1732 nmol/l (1100-1830 nmol/l). Той представя остатъчна положителна психотична симптоматика под формата на редки акустично-вербални халюцинации без последствия за неговото функциониране. Физически той страда от затлъстяване, диабет тип 2, хиперхолестеролемия, както и много тежък синдром на обструктивна сънна апнея с CPAP оборудване. Освен това той много често е запек въпреки ежедневното слабително лечение. Най-накрая отбележете в предшестващите го епизод на пикочния мехур, който изисква посещение на спешното отделение през 2018 г.

По време на консултацията забелязвате, че г-н С. има сиалорея. Ризата му е мокра, трябва да се избърсва редовно с кърпички, а слюнката дори капе по пода в офиса ви. Той каза, че се смущава от този проблем, който присъства отдавна. На сутринта той трябва систематично да сменя покривката на възглавницата си и в дома получава отрицателни коментари от други жители.

Въпрос 1

Какво предлагате, когато се сблъскате с тази сиалорея ?

А. Консултация с личния лекар

Б. Намаляване на дневната доза клозапин

В. Въвеждане на p.os антихолинергично средство

Г. Въвеждане на клонидин p.os

Д. Въвеждане на локален антихолинергичен агент

Коментирайте

Въпреки че клозапинът най-често се свързва с антихолинергични ефекти, сиалореята е една от най-честите нежелани реакции (SE) с разпространение най-малко 30%. Този ES се появява доста бързо след започване на лечението и понякога зависи от дозата. Сиалореята може да причини нарушения на съня и лошо придържане към нощното оборудване (напр. CPAP), да повлияе негативно на самочувствието и може да бъде източник на стигма. Освен това на физическо ниво може да причини кашлица и дисфония, симптоматична аерофагия, локално дразнене на кожата, подуване на слюнчените жлези, чувство на задушаване. Той също така увеличава риска от аспирационна пневмония.

Формулирани са няколко хипотези относно патофизиологичните механизми, участващи в сиалореята под клозапин. Една хипотеза е агонистичният ефект на клозапин върху мускариновите М4 рецептори на слюнчените жлези, а друга е неговият антагонистичен ефект върху алфа1 и алфа2 адренергичните рецептори също в слюнчените жлези. Споменато е и възможно намаляване на перисталтиката на ларинкса или инхибиране на рефлекса на преглъщане.

Преди да припишете сиалорея на клозапин, е важно да се уверите, че тя не е свързана с орална лезия, нарушения на преглъщането или протеза.

Понастоящем няма консенсус относно стратегията, която да се приеме в лицето на тази честа ES.

Прости техники като дъвчене на дъвка без захар, за да се увеличи честотата на преглъщане, сън настрани или с няколко възглавници, за да се предотврати рискът от аспирация.

Намаляването на дневната доза клозапин е описано в литературата като възможна стратегия, въпреки малкия брой данни, предполагащи връзка между сиалореята и дозата или плазмената концентрация на клозапин. Независимо от това, като се има предвид постоянното наличие на остатъчни психотични симптоми, изглежда, че тази опция не е предпочитана от първо намерение.

Използването на системни блокери на мускариновите рецептори (наричани още „антихолинергични агенти“) може да намали обема на слюнчената секреция. Различни молекули като бипериден (напр. Akineton®), проциклидин (напр. Kemadrin®), бутилскополамин (напр. Buscopan®) и други се предлагат на пазара в Швейцария. Поради липсата на селективност, те могат да причинят антихолинергични странични ефекти или да влошат този тип SE поради клозапин (напр. Запек, задържане на урина, замъглено зрение, объркване, сърдечни аритмии и др.). По отношение на г-н S., който вече е проявил антихолинергична ES (история на земното кълбо, запек), добавянето на p.os антихолинергично средство би рискувало допълнително да влоши тези проблеми.

Алго2 адренергичните рецепторни агонисти като клонидин също са тествани за това показание. Съществува обаче риск от ниско кръвно налягане, брадикардия и в случай на внезапно спиране на хипертоничната криза, но също така и от обостряне на психотичните симптоми и развитие на толерантност към нейния ефект. Поради всички тези причини клонидинът не е опция от първа линия. Гуанфацин, друг адренергичен агонист, наскоро се предлага на пазара в Швейцария, но ефектът му върху сиалореята не е проучен.