ШО и Университет за редки болести
Габриела Дорос
Клинично определение
Синдромът на Holt-Oram се определя като малформация на горните крайници във връзка с вродено малформативно увреждане на сърцето, най-често от типа: дефект на артериалната преграда или дефект на вентрикуларната преграда или проводимата система на сърцето. За първи път е описан от Мери Холт и Самюел Орам през 1960 г. Те съобщават за съществуването в четири поколения на едно и също семейство на малформация на палеца във връзка със сърдечен предсърден дефект на преградата. Рафтовете могат да се състоят от три фаланги, които не могат да се противопоставят или дори липсват.
Оттогава и досега има участие в различна степен на костни промени в горните крайници, дори до появата на ектомелия или фокомелия, описани при пациенти, лекувани с Thalidomide.
Синонимични имена на SHO: синдром на ръка-сърце, сърце-ръка, артиодигитална дисплазия, псевдоталидомид.
Честота на заболяването
Разпространението на SHO е 0,95 на 100 000 раждания, от които около 85% се дължи на нови мутации. Повече от 300 генетично потвърдени клинични случая на синдром на Holt Oram са споменати в литературата.
По отношение на разпределението по пол не е имало преференциално разпределение.
Състоянието е налице при раждането и клиничният му израз зависи от степента на сърдечни и костни увреждания в горните крайници.
Генетични аспекти
Състоянието е генетично, с автозомно доминиращо предаване, пълно проникване и променлива експресивност. Генът е разположен на дългото рамо на хромозома 12 (12q23-q24.1). Последните молекулярно-генетични проучвания показват, че заболяването всъщност се причинява от мутации на транскрипционните фактори TBX5 и TBX3, които играят роля в развитието на крайниците и сърцето.
Клинични признаци
Клиничните признаци зависят от степента на увреждане на костната система на горните крайници и сърдечно-съдовата система. Няма връзка между тежестта между костни и съдови малформации.
Промени в костната система те са само на нивото на горните крайници; те могат да бъдат двустранни или едностранни и обикновено засягат лявата страна.
На нивото на горните крайници може да има промени в радиуса, карпалните кости и тенара. Описани са аномалии в развитието с костна хипоплазия, аплазия или костно сливане. Често промените в карпалните кости се откриват само рентгенологично, при пациенти със сърдечно-съдови увреждания, което предполага включване в SHO. Възможно е да има отклонения в движението на супинацията и пронацията на ръката. Рафтовете могат да бъдат трифалангови, с невъзможна или липсваща опозиция.
Понякога може да се свърже с: хипертелоризъм, аномалии на лопатките и ребрата, изкопан гръден кош или сколиоза.
Сърдечно-съдови аномалии на SHO обикновено се разделят на две категории: вродени сърдечни малформации и нарушения на електрическата проводимост на сърцето.
Има голямо разнообразие от вродени сърдечни малформации, но 60% са доминирани от интратриалния септален дефект (ASD), последван от интервентрикуларен септален дефект (DSV). Трябва да се отбележи, че в едно и също семейство засегнатите пациенти са представили различни места на DSA. Размерът на дефекта корелира със степента на белодробна хипертония. Други вродени сърдечни малформации, описани в SHO:
• дефект на интервентрикуларната преграда (DSV), общ атриовентрикуларен канал,
• персистиращ артериален канал, аортна коарктация, подклапна аортна стеноза, болест на Fallot, общ артериален ствол, хипоплазия на белодробна артерия,
• атрезия на трикуспидална клапа с аберантен белодробен венозен дренаж, единична камера.
Кардиомиопатии и пролапс на митралната клапа, в много нисък процент, също са описани за сърдечно увреждане.
SHO аритмиите са описани за първи път като „странни предсърдни аритмии“. Впоследствие се оказа много широк спектър от нарушения на ритъма и особено на сърцето. Смята се, че 39% от засегнатите имат нарушения на шофирането. Понякога те могат да бъдат сериозни, изискващи постоянен имплант на пейсмейкър. Най-често срещаните нарушения на ритъма и шофирането, описани в SHO:
• синусова брадикардия, синусова пауза, дисфункция на синусовия възел,
• мигриращ предсърден стимул, предсърдно мъждене, предсърдно трептене, камерни екстрасистоли,
• атриовентрикуларни блокове с различна степен, клонови блокове, особено блокове на десния клон, синдроми на предвъзбуждане (WPW) с пароксизмална суправентрикуларна тахикардия.
Заедно с аномалии на костите, сърдечни и електрически малформации, синдромът е свързан и със съдови аномалии:
• хипоплазия на периферните съдове на горните крайници, особено в засегнатия крайник, персистиране на лявата горна куха вена, аномалии на подключичната артерия от засегнатата страна, хипоплазия на аортната дъга,
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
Клинична диагноза тя се основава на въздействие върху сърдечно-съдовата система и костната система на горните крайници.
Параклинична диагноза ще се основава на следните разследвания:
• Рентгенография на костите на горните крайници и ръката, двустранно,
• Кардиопулмонална рентгенография за подчертаване на формата на сърцето, кардио-торакалния индекс и оценката на белодробната циркулация, които заедно предоставят информация за наличието на сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония,
• Електрокардиография (ЕКГ) за откриване на нарушения на ритъма и/или шофиране,
• HOLTER ЕКГ за денонощно откриване на ритъм и/или нарушения на шофирането, които не могат да бъдат открити чрез обикновена ЕКГ,
• Ехокардиография, необходима за точно определяне на вида на вродената сърдечна малформация, степента на белодробна хипертония и съотношението на потока, което решава спешността на хирургичната корекция,
• Предоперативна сърдечна катетеризация, която също може да донесе нови данни за съдовата ситуация,
• Генетична оценка и тестване на молекулярна генетика за идентифициране на мутация в транскрипционния фактор TBX5.
Установяването на диагнозата включва работа в екип, състояща се от: неонатолог, педиатър, генетик, детски кардиолог, който ще направи оценка на сърдечно-съдовото участие, рентгенолог, ортопед или детски хирург, който ще оцени увреждането на костите и семеен лекар.
Генетични съвети
Детето от семейство със засегнат родител има 50% шанс да развие болестта. Тъй като тежестта е много променлива, има вероятност леко засегнат родител да има тежко засегнато дете.
Пренатална диагностика
Пренаталната диагностика е показана при семейства с SHO, с потвърдени специфични генетични мутации. Фетален ултразвук и ехокардиография са необходими за откриване на всякакви промени в сърдечно-съдовата система и костната система. ДНК изследването за потвърждаване на мутацията може да започне (директен или индиректен метод), но ще се вземат предвид променливата експресивност и фактът, че фенотипният аспект не може да бъде оценен.
Еволюция и прогноза
Ако сърдечните и костните промени не са значителни, еволюцията е благоприятна и прогнозата е добра. Прогнозата за тежестта зависи от:
• тежестта на сърдечната малформация, която също може да причини внезапна смърт,
• поява на сърдечно-съдови усложнения: сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония, наличие на аритмии и тяхната тежест,
• наличието на бактериален ендокардит, степента на увреждане на костите и увреждането, което причинява.
Нарушенията на ритъма и шофирането могат да се влошат с възрастта, което да доведе до предсърдно мъждене, значителни блокажи и дори внезапна смърт.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Те отново включват работа в екип:
• детски кардиолог за сърдечно наблюдение, лечение на аритмии и сърдечни усложнения, лечение на сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония,
• електрофизиолог за имплантант на пейсмейкър в случай на тотален блок или електрофизиологично изследване в случай на анормален път, с възможност за радиочестотна аблация,
• сърдечно-съдов хирург за корекция на сърдечни малформации, когато е подходящо, или хирургично, или чрез сърдечна катетеризация,
• ортопед за евентуална пластмасова или костна протеза.
До хирургичната корекция на вродената сърдечна малформация, пациентът с SHO ще бъде наблюдаван кардиологично и ще извършва профилактика на бактериален ендокардит преди всяка маневра на кървене.
Ежедневието
Ограничение на активността се изисква само в случай на сърдечна недостатъчност, тежки аритмии или ако постоперативните сърдечни последствия продължават. Не са необходими хранителни ограничения, освен ако нямате сърдечна недостатъчност.
Ежедневието ще продължи нормално след хирургична корекция на сърдечна малформация. Работното място ще бъде адаптирано към степента на двигателни увреждания. Семейството ще се възползва от адекватно генетично консултиране.