SG Дюселдорф, решение от - S 2 KA 37612 - openJur
Обвиненията се отхвърлят. Ищците понасят разноските.
Нарушение
Регресът е спорен поради регулирането на парентералното хранене.
Ищците са специалисти по вътрешни болести с фокус върху хематологията/вътрешната онкология и са наети лекари на места U, C1-C2 и C3 I в професионални асоциации. При нейното лечение лицето, застраховано под 1), е стояло E G, * 00.00.1933, † 29.03.2010.
На 29 юни 2011 г. и 14 юли 2011 г. страната, поканена да 1) поиска разглеждане в специални случаи за тримесечия 1/2010 и 2/2010. От една страна, предписанията бяха издадени след смъртта на застрахования, а от друга, предписанията бяха издадени и таксувани два пъти за 10, 11 март 2010 г. и 27 - 30 март 2010 г.
В решение от 5 декември 2011 г. изпитната комисия определи регрес в размер на 4 421,18 евро нето в съответствие със заявлението. Ответникът отхвърли възражение, насочено срещу това, с решение от 18 юни 2012 г .:
Молбата на партията, призована на 1) показва, че пациентът E G е починал на 29 март 2010 г. Рецептите за парентерално хранене обаче са издадени до 16 май 2010 г., следователно до 1,5 месеца след смъртта на осигуреното лице. Както по отношение на предписанията, издадени до 1,5 месеца след смъртта на пациента, така и на прекомерното снабдяване или двойното снабдяване с парентерално хранене, ищците не са спазили изискването за икономическа ефективност.
Делото, заведено на 19.07.2012 г., е насочено срещу това.
Според ищците и двете твърдения са направени погрешно.
В случай на пациент G възниква следната ситуация:
Ищците бяха предписали парентерални хранителни разтвори за пациента с инфузионен план от 24 февруари 2010 г. (рецепта номер 1.1). На тази база аптеката произвежда хранителни разтвори за периода 27-30 март 2010 г. След производството и доставката на тази партида, диетологът, работещ за г-н G, информира ищците на 26 март 2010 г., че в глезените и корема на пациента са се образували водни отлагания. След това ищците смениха терапията и издадоха нов инфузионен план от 26 март 2010 г. (рецепта номер 2.1). Според аптеката вече произведените и доставени разтвори вече не са могли да се използват и трябва да бъдат изхвърлени. Следователно аптеката произвежда нова партида за корекция за периода 27-30 март 2010 г. на 26 март 2010 г. и я доставя на г-н G. На 27 март 2010 г. ищците издадоха две примерни 16 наредби за двете партиди за този период.
Доколкото ответникът не може да разбере, че съгласно прегледа на подготовката на 30.03.2010 г., партиди за 31.03 до 2 април, но не за 30 март 2010 г., въпреки че корекционните партиди, направени на 26 март 2010 г., са били използвани към датата на смъртта (29 март 2010 г.), прегледът на подготовката показва, че на 26 март 2010 г. корекционна партида за денят на заявлението е 30.03.2010 г. Производството на 30 март 2010 г. вече не е необходимо за деня на кандидатстване 30 март 2010 г.
Различните времена, посочени в прегледа на препарата в колоните "Herst-Dat" и "Appl-Dat" ("10:00"/"18:00") за изхвърлената и новопроизведена партида за периода на приложение от 27 до 30 март 2010 г. от факта, че това не са реални времена. Действителното време, в което производството е започнало, няма да бъде документирано; вместо това от системата EDP се записват еднакви времена. Времената за кандидатстване "10:00" или "18:00" също нямат реална справка. Тъй като аптеката няма нито влияние, нито знания кога в действителност се получава хранителен разтвор на пациент. Използваната софтуерна програма "SteriBase" обаче изисква въвеждане на времена както за производството, така и за времето за кандидатстване. В L Apotheke N е обичайно да се въвеждат часовете "10:00" или "18:00".
През последвалия период аптеката произвежда допълнителни хранителни разтвори, чиито приложения трябва да бъдат подадени на 31 март. както и за 1 и 2 април 2010г. Тези решения бяха доставени преди уикенда на 27/28 март 2010 г. Ищците са имали съответните наредби на 31 март, 1 април. и 16.05.2010г.
За следващия период от 3 април до 7 април 2010 г. (Великденски празници) аптеката произвежда друга партида, която е доставена от пратеник от аптеката в сряда на Страстната седмица, 31 март 2010 г. По този повод пратеникът научи, че г-н G е починал на 29 март 2010 г. Хранителните разтвори вече бяха направени на 31 март 2010 г. и трябваше да бъдат доставени. Следователно на 3 април 2010 г. ищците издадоха наредба по образец 16.
Доколкото ответникът възразява, че партидата за периода на заявлението 03-07 април 2010 г. е била произведена до 01 април 2010 г., това не е приложимо. Всъщност производството вече беше започнало на 31 март 2010 г. и беше до голяма степен завършено. Аптеката произвежда в две производствени стъпки в два последователни дни, тук на 31.03.2010 г. и 01.04.2010 г. В първата стъпка на производство ще бъдат изтеглени големите обеми от хранителната торба, а във втората стъпка ще бъдат инжектирани малките количества. От страна на софтуера обаче не денят на първия, а винаги вторият ден се отбелязва като ден на производство.
Следователно не е имало неикономично двойно предлагане. Само за кратък период от време ще трябва да се произвеждат и таксуват хранителни разтвори два пъти поради медицински нужди. Фактът, че хранителни разтвори се предписват няколко дни след смъртта на пациента въз основа на модел 16 по рецепта, се основава на факта, че трябва да се вземе предвид производството и доставките, които се основават на факта, че нито лекарската практика, нито аптеката са били информирани незабавно за смъртта бъда. Но точно методът на наредбите, който се практикува (издаване на образец 16 наредби със задна дата след частични доставки), в крайна сметка доведе до по-икономично снабдяване. Ако ищците бяха предписали изцяло парентералното хранене, което г-н G би трябвало да получи през април в края на март, сметката на аптеката би била в пъти по-висока.
Ищците кандидатстват,
да отмени решението на ответника от 18.06.2012 г. без замяна.
Ответникът поиска,
отхвърли жалбата.
Той защитава решението си.
Безспорно е, че ищецът (BAG) е издал регресираните наредби само със задна дата съгласно формуляр 16. Доколкото тя се позовава на дългосрочно споразумение между лекари и аптеки, което е в съответствие със законовите изисквания и интересите на задължителното здравно осигуряване, това трябва да бъде поставено под въпрос предварително, тъй като с нейното заявление за преглед страната, поканена на 1, се оплаква ) третирането като незаконно за дадения случай. Фактът, че призованата страна 1) първоначално е уважила наредбите, не се дължи на съгласието с практиката, практикувана от ищеца и L Apotheke N, а на задължението им да поемат разноските за тези, предоставени от трети лица, на основание §§ 2, 31 SGB V. Услуги.
Предложенията за план за вливане от 23 февруари 2010 г. и 26 март 2012 г., наричани от ищеца като „наредби“, на практика биха улеснили изпълнението на сътрудничеството. Те обаче не можеха да гарантират целта на издаването на рецепта до касата съгласно образец 16. Те не носят отговорност съгласно договорното лекарско право или закона за здравното осигуряване. Те задължават само самите пациенти. За да бъдат считани за частна рецепта, им липсват законовите изисквания.
В крайна сметка също трябва да се обясни каква е важността на информацията за времето на датата на прилагане на партидите, изхвърлени на 26 март 2010 г., и партидите, новопроизведени на този ден в прегледа на препарата. 10 ч. За изхвърлената партида и 18 ч. За новата партида.
С оглед на несъответствията, подсъдимият правилно е изчислил щетите, като е взел предвид (правилните) предходни предписания до смъртта на пациента на 29 март 2010 г.
Ответникът би могъл да основава своето виждане за нещата само на прегледа на подготовката, представен от ищците. Ако производственият процес, който не е съвместим с това, е описан за първи път в доклада от 14 януари 2013 г., това не е причина ответникът да преразгледа мнението си с оглед на противоречията.
Решенията на изпитната служба в крайна сметка не накърняват подсъдимия като независим изпитен орган.
Призованите страни не представят никакъв съдебен процес.
Поради допълнителни факти и спорове се прави позоваване на останалото съдържание на съдебните преписки и административните процедури на ответника, които са били предмет на устното изслушване.
причини
Допустимото действие е неоснователно.
Ищците не са засегнати неблагоприятно от обжалваното решение на ответника по смисъла на член 54, параграф 2 от Закона за социалния съд (SGG), тъй като изразеният регрес е легитимен.
Комитетите за одит на изпълнението и следователно ответникът са упълномощени да прибягват до неикономични разпоредби за наркотиците. Това е резултат от § 16 № 1 в от съответното споразумение за изпитване (тест в специални случаи). Основането на разрешението за това може да се намери в раздел 106, параграф 2, точка 4 от Социалния кодекс - задължително здравно осигуряване (SGB V), според който държавните асоциации на здравноосигурителните каси и заместващите фондове съвместно и еднакво със задължителните здравноосигурителни асоциации чрез разпоредбите, посочени в раздел 106, параграф 2, точка 1 от SGB V други видове изследвания, свързани с лекар (вж. напр. BSG, решение от 20.03.2013 г. - B 6 KA 27/12 R -).
Регресираните предписания за парентерално хранене бяха неефективни.
Съгласно § 11 № 1 AMR в съответната версия тук, доставката на фармацевтични продукти в рамките на договорна медицинска помощ изисква рецепта от лекуващия лекар за правилно издадена рецепта (Формуляр 16 в съответствие с § 87, параграф 1 SGB V ) напред. От друга страна, частна рецепта се издава, ако осигуреното лице изрично декларира рецептата като частно лечение - т.е. не като плащане в натура или като възстановяване на разходи - или ако лице, осигурено в законоустановената здравноосигурителна система, желае да предписва лекарствени продукти, които са изключени от задължението на здравното осигуряване за осигуряване на обезщетения или които не са необходими за лечение (BSG, решение от 28.02.2008 г. - B 1 KR 15/07 R -). В допълнение, частни рецепти се използват в случаите, когато здравноосигурителна компания отговаря за възстановяване на разходите в съответствие с раздел 13, параграф 3, точка 1, ал. 1. Кодекс за социално осигуряване - задължителното здравно осигуряване (SGB V) е длъжно, ако не е могло да предостави спешна услуга навреме и осигуреното лице е направило разходи за самонадеяната услуга (BSG, решение от 04/04/2006 - B 1 KR 7/05 R -).
В настоящия случай пациентът E G имаше задължителна здравна застраховка, парентералното му хранене беше предоставено като обезщетение в натура, не беше изключено от каталога на обезщетенията от задължителното здравно осигуряване, беше необходимо и винаги беше на разположение навреме. Следователно наредбите бяха задължителни за издаване на рецепта за пари в съответствие с образец 16, тъй като AMR са задължителни за ищците (раздел 91 (6) SGB V).
Следователно дали „предложенията за инфузионния план“ от 23.02.2010 г. и 26.03.2010 г. трябва да се разбират като частни предписания, както смятат ищците, следователно е без значение за решението на настоящия правен спор. Най-много това би било значително по отношение на фармацевтичното законодателство. Тъй като съгласно § 48, параграф 1, точка 1 от Закона за наркотиците (AMG) и § 1, параграф 1 от Наредбата за предписване на медицински изделия (MPVerschrV), лекарствата, отпускани по лекарско предписание, могат да се отпускат само на лица, различни от лекари, ако те имат медицинско предписание. Без рецепта те могат да се дават на пациенти само в спешни случаи, след като лекар ги е информирал по телефона и ако фармацевтът е сигурен за лицето на лекаря (§ 4 MPVerschrV). Поради това доставката на парентерални хранителни разтвори на пациент G съгласно практикуваната тук система е допустима само ако „предложенията за инфузионен план“ представляват предписания, които отговарят на изискванията на раздел 2 MPVerschrV (раздел 1, параграф 2 MPVerschrV).
Тук не става въпрос за това. За областта на задължителното здравно осигуряване "предложенията за инфузионни планове" нямат правно действие, за да предизвикат или обосноват искове в ущърб на поканените за 1).
Например ищците Издаде две наредби под 10 март 2010 г., а именно след заявлението за разглеждане от призованите на 1) от една страна в размер (бруто) 377,57EUR за период на покритие на 10 март 2010 г. и от друга страна в размер (бруто) 566, 40 EUR за период от 10, 11 и 12 март 2010 г. Ищците не са дали никакви обяснения за тази двойна регулация.
С оглед на двойните наредби и недопустимите последващи наредби въз основа на предписание съгласно образец 16, на подсъдимия беше позволено да изчисли и определи щетите без правни грешки, като се вземе предвид предходната наредба, до смъртта на пациента на 29 март 2010 г.
Фактът, че призованата страна 1) е напуснала практикуваната от ищците процедура, без да се противопоставя от години, не е от решаващо значение. Споразумение между ищците и призованата страна 1) относно тази процедура не е съществувало - ако изобщо е допустимо. Здравноосигурителната компания е била длъжна да плаща по рецептите, издадени от ищците; единственият начин да се направи това беше да се направи ретроспективен одит на изпълнението. Като част от масовото му администриране той можеше да проверява подобни процеси само на случаен принцип или от време на време (тук: смърт на застрахованото лице G), за което ищецът трябваше да знае; следователно се изключва защитата на законните очаквания в тяхна полза (виж също LSG Рейнланд-Пфалц, решения от 6 октомври 2005 г. - L 5 KR 96/04 и L 5 KR 167/04 -).
В крайна сметка, установеният регрес е легитимен. Искът трябваше да бъде отхвърлен.
Решението за разноските следва от раздел 197а (1) SGG във връзка с членове 154 (1) и 162 (1) от Административно-съдебния кодекс (VwGO).