СЕРОТОНИН 5 HT1B1D АГОНИСТИ; "ТРИПТАНИ" ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА МИГРЕНА; Списание Гален
Мигрената е основно главоболие, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на тежка пулсираща хемикрания, продължаваща 4-72 часа, придружена от гадене и повръщане.
Мигрената е инвалидизиращо заболяване и през последните две десетилетия са проведени изследователски усилия за разработването на нов клас специфични лекарства против мигрена - агонистите на серотонин 5HT 1B/1D - „триптани“.
Ключови думи: мигрена, триптани
Мигрената е основно главоболие, което се характеризира с повтарящи се пристъпи на силна пулсираща мигрена, продължаващи 4-72 часа, свързани с гадене и повръщане.
Мигрената е инвалидизиращо състояние и изследванията доведоха до откриването през последните 2 десетилетия на серотонинергични агонисти 5 HT 1B/1D - "триптани" - като специфично антимигренозно лекарство.
Ключови думи: мигрена, триптани
МИГРЕНА - е първично главоболие, което не е свързано с увреждания и се предлага в 2 основни форми, съгласно критериите за дефиниция на Международното общество за главоболие (1):
- мигрена без аура - което се характеризира с повтарящи се пристъпи на главоболие с продължителност 4-72 часа. Характеристиките на главоболието са: едностранна локализация, пулсиращ характер, умерена или тежка интензивност, влошаване при рутинно упражнение и асоцииране с гадене и/или фотофобия и фонофобия.
- мигрена с аура - което се проявява чрез обратими атаки на неврологични признаци на огнище, които постепенно се развиват за 5-20 минути и продължават по-малко от 60 минути. Главоболие с мигренозни знаци без аура се появява в края на аурата. Понякога главоболието не е мигрена или напълно липсва.
Мигрената причинява значително увреждане (според СЗО тя заема 19-то място в йерархията на болестите, причиняващи увреждания), поради което се полагат усилия за намиране на специфично специфично лечение срещу мигрена (2).
В терапията на мигрена се използват както фармакологични, така и нефармакологични средства.
►Нефармакологично лечение на мигрена се основава на хигиенно-диетични мерки и промени в начина на живот, за да се избегнат ускоряващи или утежняващи фактори на главоболие.
►Фармакологично лечение на мигрена може да бъде :
I. остър (симптоматичен) - абортивна атака на мигрена, при която се използват лекарства:
а) неспецифични (нестероидни противовъзпалителни средства, антиеметици)
б) специфична антимигрена (производни на ръжена ръж и „триптани“)
II. превантивна (профилактична) - прилага се ежедневно, независимо дали е налице главоболие (3).
“TRIPTANS” - 5-HT 1B/D АГОНИСТИ НА СЕРОТОНИННИ РЕЦЕПТОРИ
Стартира в Европа през 1991 г. като първото лекарство, специално проектирано за лечение на мигренозни атаки, суматриптан донесе важна полза в сравнение с класическите производни на ергот (4).
7-те молекули триптан на международния пазар имат благоприятен ефект върху главоболието и симптомите, свързани с мигрена лечение на първа линия за намаляване на мигренозния пристъп (5).
Има три фармакологични механизми които обясняват антимигреновия им ефект (6-10):
1) Инхибиране на дуралното неврогенно възпаление - стимулира пресинаптичните 5-HT1D рецептори на A-делта тригеминални влакна и инхибира освобождаването на CGRP и стимулира пресинаптичните 5-HT 1D рецептори на C влакна, инхибирайки отделянето на вещество P и неврокинин A.
2) Менингеална, дурална, церебрална или флаконна вазоконстрикция, медиирана чрез стимулиране на 5-НТ 1В рецептори - с риск от коронарна болест на сърцето
3) Директно затихване на възбудимостта на тригеминалното ядро чрез стимулиране на 5-HT 1B/1D рецептори в мозъчния ствол.
За всички триптани има орални форми на представяне, за ризатриптан и золмитриптан също има диспергиращи се таблетки, които се разпадат в устната кухина, но се абсорбират в червата. Суматриптан и золмитриптан също се предлагат като назални спрейове. Суматриптан може също да се прилага подкожно (автоинжектор).
Най-честите нежелани реакции на перорално прилаганите триптани са парестезии в пръстите, хиперемия в цефалния крайник, свиване на фаринкса и гръдния кош, умора, световъртеж, гадене.
В случай на "триптани" е демонстриран потенциал за коронарна и мозъчна вазоконстрикция (11), коронарна исхемична болест, неконтролирана хипертония и мозъчно-съдови заболявания, които са противопоказания за класа лекарства. Триптаните не могат да се използват при 2 конкретни форми на мигрена: хемиплегична мигрена и базиларна мигрена!
Бременността обикновено е противопоказание за употребата на ерготамин и всички триптани.
Sumatriptan, zolmitriptan и naratriptan могат да причинят лекарствено предизвикано главоболие при пациенти, които преди са били пристрастени към други антимигренозни лекарства - нестероидни противовъзпалителни средства, получени от ергот (Catarci, 1994). Въпреки това са наблюдавани и „de novo“ случаи на главоболие, предизвикано от суматриптан (Gaist 1996, Kaube 1994), поради което употребата му трябва да бъде ограничена само до 2 пъти седмично.
В скорошно мета-анализ, използващ 24089 пациенти, включени в 53 клинични проучвания Като референтна единица се използва дозата от 100 mg перорален суматриптан и се спазват следните: параметри (14):
Принципи на използване на триптраните (16):
• триптани трябва да се препоръчват на всички пациенти, при които нестероидните противовъзпалителни лекарства не са били ефективни, ако са налични и не са противопоказани
• ерготаминът има много ниска и непредсказуема бионаличност, което се отразява на неговата ефективност, има сложна фармакология и дълга продължителност на действие, което определя лошата поносимост
• Триптаните не трябва да се използват редовно повече от 10 дни в месеца, за да се избегне рискът от злоупотреба с наркотици
• триптаните се различават леко един от друг, но има големи и непредсказуеми вариации в реакцията на отделния пациент към определен триптан; един триптан може да бъде ефективен, когато друг не е бил; Пациентите трябва да опитат няколко триптана в различни фармацевтични форми и да избират от тях
• началната доза за всички триптани (с изключение на, в някои случаи елетриптан) е 1 таблетка
• Втората доза за неотговорили не се препоръчва от повечето производители на триптан, но ако се приеме втора доза през първите 2 часа след първата, тя може да бъде ефективна в някои случаи.
• триптаните са по-ефективни, ако се прилагат рано, когато главоболието е все още слабо (това указание трябва да се дава само на пациенти, които действително могат да различат между мигрена и напрежение)
• когато има гадене, трябва да се добавят домперидон 20 mg или метоклопрамид 10 mg
• когато има повръщане, се предпочитат супозитории суматриптан, назален спрей золмитриптан (абсорбира се през носната лигавица) или подкожни инжекции суматриптан
• когато всички останали триптани са неефективни, трябва да се обмислят подкожни инжекции с суматриптан 6 mg
• Триптаните са свързани с връщането на симптомите в рамките на 48 часа (рецидив) при 40% от пациентите, които не са отговорили първоначално. Втора доза триптан обикновено е ефективна, тази втора доза може да причини нов рецидив (когато това се случва многократно, триптанът трябва да се промени) - нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) могат да бъдат ефективна алтернатива.
В заключение, суматриптанът е важен напредък в лечението на пристъпите на мигрена, но не е „чудодейно лекарство“.
Много фармацевтични компании инициираха изследователски програми за намиране на „идеален триптан“, започвайки истинска „война на триптани“.