Серология на сифилис (VDRLRPR и антитела-Treponema pallidum); Университетска спешна болница

Серология на сифилис (VDRL/RPR и антитела-Treponema pallidum)

Главна информация

Сифилисът е инфекциозно и заразно заболяване, причинено от Treponema pallidum, патогенна спирохета, която се предава чрез сексуален контакт или трансплацентарен път, изключително чрез кръвен контакт (ужилване, преливане).

Сифилис - клинични и биологични аспекти

а. Клинични аспекти
След контакт патогенът се разпространява бързо през лимфната система. Инкубационният период е между 15 дни и 3 месеца. При липса на интеркурентна антибиотична терапия за "обезглавяване" на сифилис, заболяването се развива прогресивно и може да доведе до различни клинични прояви, класифицирани както следва: ранен сифилис (инфекциозен) и късен сифилис (неинфекциозен). Всеки от двата етапа може да включва следните клинични форми (вж. Таблица 1):

- първичен, вторичен сифилис и ранен латентен сифилис (при ранен сифилис);

- късен латентен сифилис и множество форми на третичен сифилис (при късен сифилис).

Първичен сифилис клинично се проявява с наличието на сакрума и лимфаденопатията. Sancrulus може да продължи 2 до 6 седмици и може да регресира спонтанно при липса на специфично лечение.

Вторичен сифилис клинично се проявява с обрив (багажник, лице, длани, растения), понякога придружен от прояви като: треска, артралгия, полиаденопатия, хепатит, увеит. Клиничните признаци се появяват между 6 седмици и 6 месеца след началото на заболяването. Обривът може да продължи от няколко дни до няколко седмици. При липса на специфично лечение обривът може да се прояви на няколко фази, прекъснати от асимптоматични периоди за период от 1-2 години. Обърнете внимание на възможността за спонтанна регресия на обрива при липса на лечение.

Ранен латентен сифилис и късен латентен сифилис са етапи без клинични признаци. Съществуването на тези безшумни клинични етапи, през които диагнозата е възможна само чрез серологични тестове, е основна трудност при откриването на болестта.
Третичен сифилис клинично се проявява чрез кожни определяния (венци), неврологични (табети, генерализирана парализа), сърдечно-съдови (сифилитичен аортит, аортна аневризма, коронарна стеноза). Признаците се появяват в интервал от 4 - 40 години от първоначалната санкция. Случаите на третичен сифилис в днешно време са редки и особено в индустриализираните страни, където населението често използва интеркурентно антибиотично лечение.

Вроден сифилис
Рискът от трансплацентарно предаване на Treponema pallidum инфекция повишава интереса към откриване на заболяването при бременни жени. Тълкуването на серологичните резултати при бременни жени се усложнява от възможността за фалшиво положителна реакция, свързана с бременността. В тези ситуации определянето на FTA-ABS IgM или EIA-IgM позволява диференцирането на стар сифилис с остатъчни антитела от еволюционен сифилис. При трансплацентарното предаване на болестта има следните еволюционни възможности: септицемични прояви, водещи до смърт на плода, преждевременно раждане, неврологични лезии, наблюдавани късно.

РАНЕН СИФИЛИС (ИНФЕКЦИИ)

Продължителност на експозицията

Клинични форми

6 седмици-6 месеца (4-8 седмици от първичната лезия)

КЪСЕН СИФИЛИС (НЕИНФЕКТИВЕН)

Третичен сифилис (gomatos, сърдечно-съдов, невросифилис)

ВРОДЕН СИФИЛИС

Ранен вроден сифилис

Късен вроден сифилис

Забележка: Трансплацентарното предаване настъпва в стадия на ранен сифилис; случаи обаче са описани и в стадия на късен латентен сифилис

б. Биологични аспекти. Рутинната диагностика на сифилис се основава на серологични методи, които се предлагат в повечето лаборатории. Директните методи (микроскопия на тъмен фон, имунофлуоресценция, инокулация на животни) остават прерогатива на специализираните лаборатории.

Имунният отговор към инфекция включва производството на антитела към широк спектър от антигени, включващи както неспецифични антитела (антикардиолипин/реагини), така и специфични антитрепонемни антитела. Първият доказуем отговор са специфични IgM тип антитрепонемични антитела, които могат да бъдат открити в края на втората седмица на инфекцията; Антитрепонемичните антитела от тип IgG се появяват по-късно през четвъртата седмица. По този начин, в началото на клиничните симптоми, повечето пациенти имат IgM и IgG антитела (вж. Фиг. 1).

Неспецифичните антитела стават положителни приблизително 4 седмици след инфекциозен контакт. Лечението и свързаната с него ХИВ инфекция могат да повлияят на имунния отговор.

Титърът на неспецифичните антитела и този на специфичните IgM антитела бързо намалява след подходящо лечение при ранен сифилис, но специфичните IgG антитела продължават за неопределено време.

Като се вземат предвид особеностите на имунния отговор, серологичните тестове за сифилис могат да бъдат класифицирани в 2 основни категории:

• Тестове, които показват неспецифични антитела (нетрепонемни тестове):

или VDRL - Лаборатория за изследване на венерически болести и
или RPR - Тест за бърз плазмен реагин

• Тестове, които показват специфични антитела (трепонемни тестове):

o TPHA - Анализ на хемаглутинация на Treponema pallidum - (пасивна хемаглутинация - открива общите IgG и IgM антитела),
o FTA - ABS (флуоресцентно трепонемно антитяло - абсорбция на IgG и IgM тип),
EIA (IgG и IgM тип) 1; 3; 4

Нетрепонемните тестове са бързи, лесни за изпълнение, имат ниска цена и имат много добра чувствителност, особено в ранния стадий на инфекцията. Основният им недостатък е, че те са свързани със значителна честота на фалшиво положителни резултати, особено при бременни жени (в тази категория приблизително 28% от положителните резултати за RPR могат да бъдат биологично фалшиво положителни).

Резултатите могат да бъдат изразени качествено или полуколичествено; Титрите на VDRL/RPR са повишени при пациенти с остра инфекция, реинфекция или реактивиране на анамнеза за инфекция, която не е била адекватно лекувана. Приблизително 72-84% от пациентите с първичен или вторичен сифилис имат 4-кратно намаление на VDRL/RPR титър на 6 месеца след завършване на правилното лечение.

Скоростта на серореверсия зависи от титъра на предварително лечение и стадия на заболяването. Хората с първия епизод на инфекция са по-склонни да имат серореверсия, отколкото тези с повтарящи се инфекции. По този начин нетрепонемните тестове са полезни не само за идентифициране на инфекция, но и за проследяване на ефективността на лечението.

Трепонемните тестове се използват за потвърждаване на положителни скринингови тестове. Те имат по-ниска честота на фалшиво положителни резултати от реагиновите тестове. Обикновено те не се препоръчват за скрининг на инфекция, тъй като имат по-ниска чувствителност от нетрепонемните тестове през първите 2-3 седмици от първичния стадий на сифилис. Този тип антитела се запазват през целия живот; те не са полезни при проследяване на терапевтичната ефикасност.

EIA ензимно-свързани имуносорбентни анализи, които използват рекомбинантни трепонемни антигени в ямки за откриване на IgG и IgM антитела, имат подобна чувствителност на нетрепонемните анализи и специфичност, еквивалентна на анализите TPHA и FTA-ABS. Поради тези причини тестовете за ОВОС могат да бъдат ефективна алтернатива на традиционната комбинация от нетрепонемни и трепонемни тестове за окончателна диагноза на сифилис. EIA IgM тестовете са по-чувствителни от FTA-ABS IgM и могат да се използват за диагностициране на ранен или вроден сифилис.

Вроден сифилис
При раждането новороденото има същия серологичен профил като майката, от която е направен пасивният трансфер на IgG и който ще изчезне през първите 3-6 месеца при незаразено дете. Извършва се серологичен контрол на незаразеното дете с цел проследяване на прогресивното намаляване на титъра на антителата. За заразеното и лекувано дете, антитрепонемните антитела продължават да съществуват дълго време и само значително намаляване на VDRL позволява да се проследява ефективността на лечението. Дозирането на IgM при новороденото прави разлика между пасивното преминаване на майчините антитела (IgG) и активния синтез на IgM от новороденото.

Отрицателният серологичен профил на IgM не изключва диагнозата вроден сифилис, ако майката е заразена в края на бременността.

Серодиагностика при бременни жени

Както бе споменато по-горе, нетрепонемните тестове са свързани със значителна честота на фалшиво положителни резултати, особено при наличие на ниски титри. Следователно, в райони с високо разпространение на инфекцията, където достъпът до потвърждаващи тестове е ограничен, бременните жени с титър ≥ 8 трябва да получат лечение. Въпреки това, като се има предвид заболеваемостта и смъртността, свързани с вродена инфекция и липсата на достъп в много области до количествени RPR тестове, се препоръчва всички бременни жени, които имат положителен тест за нетрепонемни или трепонемни тестове, да бъдат незабавно лекувани. Рисковете, свързани с нелекуван сифилис по време на бременност, далеч надхвърлят риска от ненужно лечение при майки с фалшиво положителен резултат.

Сифилис и ХИВ инфекция При повечето ХИВ-позитивни пациенти серологичният отговор на инфекцията с Treponema pallidum е непроменен. Има редки случаи, при които са докладвани отрицателни или слабо положителни реакции при пациент със вторичен сифилис.

Препоръки за определяне на серологията на сифилис

• При наличие на признаци и симптоми на инфекция с Treponema pallidum или други полово предавани болести
• Пренатален скринингов тест (през първия, третия триместър и при раждането)
• Предбрачен скрининг тест
• Тест за скрининг на заетостта, животозастраховане и др.
• Скрининг тест за донори на кръв и органи
• Откриване или изключване на ХИВ-позитивни пациенти
• Мониторинг на отговора към лечението (количествен RPR).

Обучение на пациента - на гладно (напр. на гладно).

Събран образец - ще дойде кръв.

Контейнер за прибиране на реколтата - вакутейнер без антикоагулант със/без отделящ гел.

Необходима е обработка след прибиране на реколтата - серумът се отделя чрез центрофугиране; определянето се изпълнява незабавно; ако това не е възможно, серумът се съхранява при 2-8ºC.

Обем на теста - минимум 1 ml ser.

Причини за отхвърляне на доказателствата - хемолизиран, липемичен или бактериално замърсен образец.

Тествайте стабилността - отделеният серум е стабилен: 7 дни при 2-8 ° C и дълго време при - 20 ° C.

Метод и интерпретация на резултатите

Метод на работа

Могат да се използват две категории работни методи:

I. КЛАСИЧЕСКИ МЕТОДИ

• VDRL: суспендираните липозоми предизвикват видима реакция на флокулация в присъствието на реагенти в серума на пациента.

o Модифицираният VDRL антиген съдържа въглеродни микрочастици, които се агрегират в присъствието на реагинови антитела в серума на пациента
o Качествена и полуколичествена реакция
o Открива неспецифични антитела срещу инфекция с Treponema pallidum, произведени в отговор на липоиден материал, отделен от засегнатите клетки гостоприемник, и на липопротеинов материал, освободен от спирохети.

• TPHA:
o Пасивна реакция на хемаглутинация между стабилизирани и сенсибилизирани пилешки еритроцити с антигенен екстракт от Treponema pallidum (щам Nichols) и антитрепонемни антитела, налични в серума на пациента
o Качествена и количествена реакция
o Открива антитела, специфични за инфекция с Treponema pallidum.

II. АВТОМАТИЧНИ ИМУНОТУРБИДИМЕТРИЧНИ МЕТОДИ

● Латексните полистиролови частици, покрити с липидни антигени (кардиолипин и лецитин), реагират с реагинови антитела в серума на пациента, образувайки аглутинати; аглутинацията предизвиква увеличаване на мътността на реакционната смес, което може да бъде измерено като абсорбция при 700 nm с помощта на фотометър; титърът на реакциите може да се определи чрез измерване на мътността в два различни момента след започване на реакцията.
● Количествена реакция.

● Латексните полистиролови частици, облицовани с антиген от Treponema palidum (щам Nichols), реагират с трепонемни антитела в серума на пациента, образувайки аглутинати; аглутинацията предизвиква увеличаване на мътността на реакционната смес, което може да бъде измерено като абсорбция при 700 nm с помощта на фотометър; титърът на реакциите може да се определи чрез измерване на мътността в два различни момента след започване на реакцията.
● Количествена реакция.

Референтни стойности и израз на резултата

I. КЛАСИЧЕСКИ МЕТОДИ

А. За VDRL/RPR:
отрицателен (-)
положително (от + до ++++)

Ако се извършва полуколичествен тест, се отчитат интензивността на реакцията и титърът, съответстващи на последното разреждане, посочено с положителен резултат.

Б. За TPHA:

отрицателен (-)
двусмислен
положително (от + до ++++).

II. АВТОМАТИЧНИ ИМУНОТУРБИДИМЕТРИЧНИ МЕТОДИ

А. За RPR
● резултатът е изразен в R.U. (RPR единици); 1 R.U. съответства на RPR 1/1 титър от класическата реакция.
● отрицателно:
● граница на откриване: 0,4 R.U.

Б. За TPLA
● резултатът се изразява в T.U. (заглавни единици); Единици от T.U. корелира с титрите, получени при класическата TPHA реакция: 1280 T.U. съответстват на TPHA 1/1280 титър.
● отрицателно:
● граница на откриване: 7 T.U.

Ако при един или и двата теста се получи положителен резултат, анализаторът автоматично повтаря определянията, като използва стандартно разреждане 1/8. Ако титърът на антителата е много висок, се извършват ръчни разреждания.
Положителният резултат във всеки от двата теста също се проверява по класическия метод; Ако се използва само класическият метод, положителен резултат ще бъде потвърден с втори реактивен комплект. Ако се получат противоречиви резултати, ще бъде поискано да се повтори събирането на пробите.
Тълкуване на резултатите

Диагностичен алгоритъм. Прост алгоритъм за диагностика на сифилис е направен, започвайки от VDRL и TPHA.

VDRL = отрицателно; TPHA = отрицателно
- отрицателна серология
- резултатът не изключва диагноза сифилис в началото; в случай на клинично подозрение се препоръчва да се повтори серологията след 2 седмици или да се извърши FTA-ABS IgM или EIA IgM, което може да бъде положително рано.

VDRL = отрицателно; TPHA = положителен
- стара лекувана инфекция
- възможно е това да е сифилис в много ранна фаза: в случай на клинично подозрение се препоръчва да се повтори серологията след 2 седмици или да се извърши FTA-ABS IgM или EIA IgM;
- други възможности: фалшиво положителна реакция към TPHA, късен латентен сифилис, при който диагнозата понякога е трудна, кръстосани реакции с невенерически трепонематози (пиано, беджел, пинта) при пациенти от ендемични области.

VDRL = положителен; TPHA = положителен
- скорошен или стар сифилис, нелекуван или лекуван късно.

Забележка: при първичен сифилис стойностите са слабо положителни, при вторичен титърът на антителата се увеличава. При липса на клинични признаци граничното ниво на антителата затруднява серологичната интерпретация. Има проблем с ранния латентен сифилис или антибиотично лечение, последвано от пациента. При пациенти, лекувани късно, серологията може да остане положителна, но динамичното проследяване на титъра на антителата със значително намаляване на VDRL помага да се установи диагнозата.

VDRL = положителен; TPHA = отрицателно
- в случай на силно положителен VDRL, най-вероятно това е фалшиво положителен биологичен резултат (често се повдига проблемът за съществуването на антикардиолипинови антитела); препоръчва се серологията да се повтори след 2-3 седмици (възможно е количествено определяне в динамиката)
- в случай на слабо положителен VDRL се препоръчва да се извърши FTA-ABS; ако този тест е отрицателен, това е фалшиво положителен биологичен резултат; ако тестът е положителен, това може да е ранен сифилис и в този случай се препоръчва серологията да се повтори след 2-3 седмици (най-често срещаният серологичен профил при първичен сифилис е VDRL +, TPHA +; много рядко, в ранните стадии на първичен сифилис, TPHA е отрицателен, FTA-ABS е положителен).

А. За VDRL:

Фалшиво положителни реакции:

• Бактериални инфекции: пневмококова пневмония, скарлатина, проказа, повтаряща се треска, бактериален ендокардит, малария, рикетсиоза, пситакоза, лептоспироза, меки тъкани, туберкулоза, микоплазмена пневмония, трипанозомоза.

• Вирусни инфекции: едра шарка, варицела, морбили, инфекциозна мононуклеоза, паротит, вирусен хепатит, СПИН.

• Неинфекциозни причини: бременност, хронично чернодробно заболяване, напреднали новообразувания, множествен миелом, заболяване на колагеновата тъкан, множество трансфузии, старост.

Силно липемичните (кърмещи) серуми могат да повлияят на теста.

Б. За TPHA:

Фалшиво положителни реакции:

• Инфекциозна мононуклеоза, лупус, проказа, малария, повтаряща се треска, лептоспироза

• Ненормално ниво на Ig G или Ig M

• Невенерическа трепонематоза: пиан, беджел, пинта

Силно липемичните (кърмещи) серуми могат да повлияят на теста.

За положителни или двусмислени серуми се препоръчва да се извърши FTA - ABS реакция, която позволява диференцирането на IgM антитела от IgG.