Сепсис - Altmeyers Encyclopedia - Катедра по вътрешни болести

Сепсисът (SIRS + инфекция; SIRS = синдром на системния възпалителен отговор) е сложна (неправилно насочена) системна възпалителна реакция на гостоприемник към инфекция (обикновено бактерии, по-рядко гъбички, паразити или вируси), при която патогени, започващи от фокус, непрекъснато или периодично навлизат в Влезте в кръвта.

Термините "сепсис, тежък сепсис и септичен шок" дефинират континуум на заболяването, който се дефинира с помощта на комбинация от жизненоважни параметри, лабораторни стойности, хемодинамични данни и функции на органите (Martin GS et al. 2003).

Като фатална последица от сепсиса може да възникне животозастрашаваща (много) органна недостатъчност поради неправилно насочена имунна реакция на гостоприемника към инфекцията и неспособността му да ограничи тази инфекция.

В зависимост от клиничната тежест септичният процес се разделя, както следва:

Sepis: Инфекция, застрашаваща живота, при която патогените проникват в кръвта непрекъснато или периодично.
Тежък сепсис (в допълнение към бактериемия) има допълнителни симптоми на органна недостатъчност.
Септичен шок: Постоянно спадане на кръвното налягане въпреки достатъчния прием на течности

Класификация

По принцип следните термини трябва да бъдат разграничени в контекста на септичните процеси:

Бактериемия (известна още като инфекция на кръвта) се отнася до инфилтрацията на бактерии в кръвта. За разлика от сепсиса, бактериите могат да бъдат открити в кръвната култура, но пациентът не показва никакви клинични признаци на сепсис. Да се използва виремия.
Септикопиемия (отнася се до колонизацията на бактерии в различни органи, причинена от хематогенното разпространение на патогените като част от тежък сепсис, водещ до образуването на множество огнища на възпаление (абсцеси).
SIRS: SIRS означава „Синдром на системния възпалителен отговор“. Това е клинична картина, подобна на сепсиса. За разлика от сепсиса обаче, инфекция тук не се открива.

Интересно също

Клаудиксимаб е химерно моноклонално антитяло, повдигнато срещу собствения антиген на организма GC182 (Claudin 18 /.

Поява/епидемиология

Почти 15% от пациентите в отделенията за интензивно лечение имат тежък сепсис, две трети от тях имат септичен шок.

Коригираната болнична норма в Германия е 335 случая на сепсис на 100 000 население. Годишно увеличение на случаите на сепсис в Германия 5,7%. Септичен шок се среща при 110 от 100 000 души годишно. Делът на особено тежките случаи на сепсис се е увеличил от 27% на 41% между 2007 и 2013 г.

лаборатория

Вземане на кръв: BB (левкоцитоза> 12 000/ul), INR, PTT, фибриноген, ATIII, FSP, креатинин, Na +, K +, лактат (лактатемия> 1 mmol/l), CKMB, GOT, липаза или алфа амилаза, CRP (> 2SD по-горе нормата), прокалцитонин (> 2SD над нормата: РСТ има по-висока диагностична точност от CRP и може да бъде открита по-рано след инфекциозния стимул), кръвни култури (преди антибиотична терапия поне 3 проби от различни места в рамките на 10 минути (прибл. 50% от случаите положителни)

диагноза

Диагноза: сепсис и тежък сепсис:

I Доказателствата за инфекцията трябва да бъдат предоставени с помощта на микробиологични доказателства (напр. Бактериемия) или клинични критерии.

II SIRS (синдром на системен възпалителен отговор). SIRS описва неправилно насочена възпалителна реакция на организма и включва следните симптоми:

Треска (≥38 ° C) или хипотермия (≤36 ° C), потвърдена чрез ректално или интраваскуларно или везикулозно измерване, тахикардия (сърдечна честота ≥90/min),

Тахипнея (честота ≥20/min) или хипервентилация (PaCO2 ≤4.3 kPa/≤33 mmHg),

Левкоцитоза (≥12000/mm3) или левкопения (≤4000/mm3) или ≥10% незрели неутрофили в диференциалната кръвна картина

(за определяне на сепсис трябва да бъдат изпълнени поне 2 критерия SIRS).

Симптоми на остра енцефалопатия (ограничена бдителност, дезориентация, безпокойство, делириум)

Относителна или абсолютна тромбоцитопения (спад на тромбоцитите с повече от 30% в рамките на 24 часа или брой на тромбоцитите ≤100 000/mm3. Тромбоцитопенията поради остро кървене или имунологични причини трябва да бъде изключена.)

Артериална хипоксемия (PaO2 ≤10 kPa; ≤75 mmHg) в околния въздух или съотношение PaO2/FiO2 от ≤33 kPa; ≤250 mmHg) с кислород. Явно сърдечно или белодробно заболяване трябва да бъде изключено като причина за хипоксемия.

Бъбречна дисфункция: Диуреза от ≤0,5 ml/kg/h в продължение на най-малко 2 часа въпреки достатъчното заместване на обема и/или повишаване на серумния креатинин> 2 × над локалния референтен диапазон. Метаболитна ацидоза: Основен излишък ≤-5 mmol/l или концентрация на лактат> 1,5 × над локалния референтен диапазон (за дефиницията на тежък сепсис трябва да бъде изпълнен поне един критерий III в допълнение към критерии I + II)

Сепсис = I + II

Тежък сепсис = I + II + III

Диагноза (септичен шок):

Постоянно спадане на кръвното налягане въпреки достатъчния прием на течности в резултат на освобождаването на съдови медиатори, индуцирани от микроорганизми (предпоставката е артериалната хипотония да не може да бъде обяснена с други причини).
Прилагане на вазопресор, необходимо за поддържане на средно артериално налягане ≥65 mm Hg при персистираща хипотония
Серумен лактат> 2 mmol/l (> 18 mg/dl) въпреки адекватно заместване на обема
Предразполагащи фактори: имунна недостатъчност, имуносупресивни форми на терапия от всякакъв вид, предшестваща тежка хирургическа интервенция, мащабни изгаряния, рани с голяма площ (напр. Рани под налягане), суперинфектирани язви, дългосрочни пикочни или постоянни катетри, тежки общи заболявания (напр. Захарен диабет, туморни заболявания, висока чернодробна цироза, СПИН) Възраст. Болничната смъртност надвишава 40%.

Като част от диагностичния процес се получава подходящ материал за микробиологично изследване. Освен това се вземат 2 или> 2 кръвни култури посредством перкутанна пункция (използвайте аеробни и анаеробни бутилки). Взема се кръвна проба от всеки съдов достъп, който е по-дълъг от 48 часа. Кръвните проби се вземат възможно най-скоро преди началото на антимикробната терапия. Освен това се извършва образна диагностика, без да се отлага началото на терапията.

Усложнение (я)

Многоорганна дисфункция (обратима) или полиорганна недостатъчност (необратима)

Остра бъбречна недостатъчност: спиране на производството на урина до анурия
Бели дробове: Остра белодробна травма (PaO2/FiO2 1,5; aPTT> 60sec.
Сърдечна недостатъчност поради намалена коронарна перфузия
Стомашно-чревни увреждания и чернодробна дисфункция (билирубин> 2mg/dl) в резултат на недостатъчна перфузия на зоната на спланха
Мозъчно увреждане поради намалена цереброваскуларна перфузия
Фулминантни форми на сепсис: синдром на токсичен шок (TSS); Landouzy сепсис, менингококов сепсис - синдром на Waterhouse-Friedrichsen;

терапия

В контекста на тежък сепсис или септичен шок терапията се провежда на три нива: причинно-следствена терапия, която има за цел да изчисти фокуса на инфекцията, и антимикробно лечение съгласно указанията. Ранна интравенозна изчислена терапия, която в най-добрия случай започва в рамките на първия час след диагностициране на тежък сепсис или септичен шок.

Антибиотична терапия според указанията:

- Широкоспектърен антибиотик
- Оценка на антибиотичния режим
- Помислете за комбинирана терапия за псевдомонада; комбинирана терапия за максимум 3 до 5 дни при неутропенични пациенти, след това се извършва деескалация в зависимост от чувствителността
- Продължителността зависи от клиничния отговор, но като цяло е не повече от 7-10 дни

Фокус и контрол на инфекцията:

Дихателни пътища (включително пневмония, белодробен абсцес)
интраабдоминално (включително панкреатит, холецистит, дивертикулит)
Меки тъкани (некротизиращ фасциит)
Чужд материал (ендопротези, материал за остеосинтеза, спирала)
Урогенитален тракт (катетър на пикочния мехур)
Менингит, мозъчен абсцес, ендокардит, съдов достъп, зъбни инфекции

Съдовите достъпи се премахват в случай на потенциална свързана с катетър инфекция, ултразвукова или CT пункция и дрениране на абсцеси, чудо отваряне и некросектомия, отстраняване на заразени импланти, ампутация и лапаротомия/лапароскопия в случай на остър корем.

Поддържаща терапия, основана на хемодинамична стабилизация и управление на дихателните пътища.

Хемодинамична стабилизация:

В контекста на хемодинамичната стабилизация течността/обемът се поддържа в случай на хипотония и заместване на Ery концентрати при тежка анемия. Целите на хидратацията са:
ZVD 8 - 12 mm Hg, MAP> 65 mm Hg
Екскреция с урината> 0,5 ml/kg/h
сатурация на централната вена o2> 70% или смесена венозна сатурация> 65%.

Допълнителна терапия:

- Контрол на кръвната захар и киселинно-алкалния статус
- Седация/аналгезия, ако е необходимо
- Тромбоцитна профилактика
- Стероиди (вероятно при възрастни пациенти, ако хипотонията не се подобри въпреки прилагането на обема и вазопресията показва само малко подобрение. Няма индикации за септичен шок)
- Рекомбинантен активиран протеин С
- Вентилация за индуциран от сепсис ALI/ARDS
- Бъбречна заместителна терапия при бъбречна недостатъчност

Терапия като цяло

Интензивно наблюдение, трансфер в интензивно отделение

Прием на O2 (първоначално 4-8l/min., След това след BGA, ако е необходимо интубация/вентилация

ZVK система възможно най-скоро ZVD контрол

Замяна на обема: както при хиповолемичен шок (първоначално изотонични кристалоидни разтвори като Рингеров лактат или NaCl 0,9% 1000-2000 ml, както се изисква (ползата от колоидни разтвори като HAES 6% = хидроксиетил нишесте е спорна); компенсация на ацидоза (спорна) с натриев бикарбонат (100 mmol = 100 ml NaHCO3-8,4%) според анализ на кръвни газове (BGA), ако е необходимо лечение на консумация коагулопатия

Непосредственото и пълно саниране на септичния източник на инфекция е предпоставката за успешно лечение на тежък сепсис и септичен шок. Неадекватната рехабилитация на фокуса е свързана с повишена леталност. Може да се покаже, че времето между появата на септичните симптоми и започването на достатъчни мерки за овладяване на септичния фокус значително определя резултата на пациента. Хирургичната реконструкция на фокуса може да включва се провеждат чрез следните мерки:

Отстраняване на импланти (катетри, съдови протези, материал за остеосинтеза, заместители на ставите
Разрез или направено чрез КТ дрениране на абсцеси
Чудо отваряне и некросектомия, ампутация и фасциотомия
Лечение на перитонит, анастомотично изтичане и илеус чрез перитонеална промивка, дренаж или ентеростомия

Курс/прогноза

Леталността при сепсис е 40%, при септичен шок до 60%.

Съвети)

Средните разходи за лечение на сепсис са 27 467,92 евро на случай. Общите разходи за германската здравна система възлизат на около 7,7 милиарда евро.

qSOFA: скринингов резултат за линейки и спешни кабинети: qSOFA: предполагаема инфекция + 2 от следните критерии:

Честота на дишане ≥ 22/min
Промяна в съзнанието
Систолично кръвно налягане ≤ 100 mmHg

Критериите SIRS все още трябва да се използват за ранно откриване, тъй като qSOFA има чувствителност само 50-70%.

Тълкуването на микробиологичните находки може да бъде проблематично при критично болни пациенти, тъй като често се откриват микроорганизми, които не са причина за сепсис, а могат да съответстват само на колонизация.

Бактериемия (бактериемия = наличие на микроорганизми в кръвта с/без клинични симптоми. Същото се отнася и за фунгемия, паразитемия, виремия) се установява средно при 30% от пациентите с тежък сепсис или септичен шок, в зависимост от предварителното лечение с антибиотици (Alberti C et 2002). Критично болните пациенти често имат SIRS и многофункционални органи; причинно-следствената връзка с инфекция не винаги може да бъде надеждно доказана (Seymour CW et al. 2016).

литература

Комитет за консенсус на ACCP/SCCM (1992 г.). Определение за сепсис и органна недостатъчност и насоки за използването на иновативни терапии при сепсис. Крит. Care Med 20: 864-874.
Alberti C et al. (2002) Епидемиология на сепсис и инфекция при пациенти в интензивно отделение от международно многоцентрово кохортно проучване. Интензивно лечение Med 28: 108-121.
Crowe M et al. (1998) Бактериемия в интензивно отделение за възрастни в болница за обучение в Нотингам, Великобритания, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 377-384.
Leibovici L et al. (1991) Бактериемия при фебрилни пациенти. Клиничен модел за диагностика. Arch Intern Med 151: 1801-1806.
Martin GS и сътр. (2003) Епидемиологията на сепсиса в САЩ от 1979 до 2000 г. N Engl J Med 348: 1546-154.
Seymour C et al. (2016) Бърз SOFA (qSOFA) JAMA 315: 762-774
Seymour CW et al. (2016) Оценка на клиничните критерии за сепсис: за третото в

Препоръчани статии

Инфекция с патогенна амеба. В рода Entamoebia Entamoeba histolytica е най-важна .

Вроден, космат или обезкосмен меланоцитен невус, покриващ големи телесни повърхности.

Ацетилхолинът (от латински acetum = оцет; гръцки chole = жлъчка), накратко ACh, е биогенен амин, известен като neur.