Съдържанието на медицинското досие - Какво е здравни досиета и медицински съвети
Медицинската информация, свързана с пациента, независимо дали е на частна практика, в клиника или в болница, се записва и съхранява в файл, който обикновено се нарича " медицинско досие ".
Това задължение датира от болничната реформа от 1970 г. за болниците и 1995 г. за частните лекари.
Следователно това медицинско досие включва цялата информация които са формализирани и които „са допринесли за разработването и мониторинга на диагностиката и лечението или превантивните действия или са били обект на писмен обмен между здравни специалисти, по-специално резултатите от прегледи, доклади от консултации, намеса, проучване или хоспитализация, приложени протоколи и терапевтични предписания, мониторинг листове, кореспонденция между здравни специалисти, с изключение на информацията, в която се споменава, че те са събрани от трети страни, които не участват в терапевтичните грижи или касаят такава трета страна “.1
Можем да си спомним, че априори трябва да е в медицинското досие на пациента:
- Резултати от изпит
- Доклади от консултация, намеса, проучване или хоспитализация
- Приложени протоколи и терапевтични предписания
- Листове за наблюдение
- Кореспонденция между здравни специалисти
Цялата тази медицинска или парамедицинска информация в досието, стига да се отнася до пациента, а не до трета страна, е част от това медицинско досие, в правния смисъл на термина, и следователно трябва да му бъде обърнато внимание, ако той поиска това (виж лист "комуникация на медицинското досие).
"Личните бележки" на лекаря могат евентуално да избегнат това съобщение, ако се установи, че те са само документи "лични" за лекаря и че не са били използвани и не могат да бъдат използвани за подготовката и наблюдението на диагнозата и лечението, или превантивно действие.
Въпросът за „подкрепата“ за тази медицинска информация възникна напоследък с появата на „Лично медицинско досие“ (или DMP), което в момента се използва.2