Съдови наранявания на крайници - Съдова хирургия
Симптоми на увреждане на съдовете на крайниците
При наличие на някакво увреждане на крайника, на първо място, трябва да се извърши задълбочен обективен преглед на увредения крайник и неговите дистални съдове.
Липсата на тежки симптоми, придружаващи съдови наранявания, позволява надеждно да се изключат хирургически значими увреждания на артериите и не се изисква артериография. Артериографията е показана само за пациенти с огнестрелни рани и множество фрактури, за да се изключи увреждането на съдовете в близост.
Ако увреждането на съдовете на крайниците се усложни от тромбоза, първоначално исхемията често отсъства, но може да се развие за кратък период от време. Възможността за забавена тромбоза диктува необходимостта от многократна редовна оценка на периферната хемодинамика, поне в рамките на 24 часа след ортопедично увреждане. За пациенти с леки симптоми на съдови увреждания или съседни лезии може да се проведе дуплексно доплер изследване за изясняване на диагнозата съдово увреждане на крайниците.
Лечение на съдови наранявания на крайниците
Вероятността за запазване на крайниците се увеличава, ако артериалният кръвен поток може да бъде възстановен в рамките на следващите 6 часа след нараняване.
В случай на асимптоматично не-оклузивно артериално увреждане е приемливо консервативно лечение на пациенти. Такива лезии включват малки псевдоаневризми и лепенки на интимата или неравномерност на контурите на интимата, малки артериовенозни фистули и хемодинамично незначителна вазоконстрикция. Ако в бъдеще е необходима реконструктивна намеса в случай на увреждане на съдовете на крайниците, тя може да се извърши без значително увеличаване на броя на усложненията.
Най-добрите резултати се характеризират с прости интервенции, а най-лошите - чрез сложна байпасна операция за увреждане на съдовете на крайниците. Ако се изискват сложни реконструкции, автовенозното шунтиране е най-добрият избор. При липса на адекватна вена е приемливо да се използва PTFE протеза, която може да се използва дори в случай на замърсяване на хирургичното поле. Трябва обаче да се опитате да покриете протезата с мека тъкан.
Временен шънт може да се използва на етапа на стабилизиране на костни фрагменти и/или дислокации преди окончателната артериална реконструкция.
Ранната фасциотомия трябва да се използва по-широко и всяка от четирите фасциални обвивки трябва да се отвори. Въпреки че фасциотомията не е показана за всички пациенти, във всички случаи състоянието на крайника трябва внимателно да се преценява многократно. Фасциотомията в случай на увреждане на съдовете на крайниците е показана в следните случаи:
- 1) времето на исхемия надвишава 4-6 часа,
- 2) при наличие на симптоми на остра исхемия,
- 3) широко увреждане на меките тъкани,
- 4) комбинирано увреждане на артериите и вените,
- 5) при наличие на кървене в затворения фасциален калъф
- 6) с повишаване на вътрефасциалното налягане.
Важно допълнение към изследването е измерването на вътрефасциално налягане, като резултатите от измерването трябва да се оценяват индивидуално във всеки отделен случай, тъй като тъканната перфузия се определя от баланса между интрафациалното и артериалното налягане. Обикновено вътрефасциалното налягане не трябва да надвишава 20 mm Hg. и трябва да бъде най-малко 30 mm Hg. да бъде по-малко от средното артериално налягане.
След приключване на артериалната реконструкция трябва да се извърши последваща артериография, за да се гарантира, че всички артерии са патентни и че няма технически грешки.
Въпреки че рискът от ампутация в случай на увреждане на съдовете на крайниците се увеличава с увеличаване на времето на исхемия, трудно е да се установи строго определена връзка между тези параметри, тъй като вероятността за ампутация зависи и от други параметри, като тежестта на увреждането на меките тъкани, развитието на обезпечения, наличието на предшестващо съдово заболяване, както и от това кои съдове са повредени. В определени ситуации първичната ампутация трябва да се извърши незабавно. За да могат хирурзите да предскажат по-точно резултата от операциите, предназначени да спасят крайника, са разработени различни скали за оценка, например скалата за оценка на тежестта на увреждането на крайника. 7 или повече точки по скалата MESS съответстват на почти 100% вероятност за ампутация. Предвид осакатяващия характер на ампутацията, за предпочитане е тя да бъде отложена за поне един или два дни, което ще позволи задълбочен преглед на крайника и обсъждане в детайли на предстоящата операция с пациента. Наложително е да се вземат всички мерки за защита срещу реперфузионни усложнения и най-вече от бъбречно увреждане. Необходимо е диурезата да се поддържа на ниво от 1,5-2 ml/kg на час, което се осигурява чрез вливане на достатъчен обем физиологичен разтвор. Трябва да се предписва манитол, който не само стимулира диурезата, но и улавя свободните радикали. За алкализиране на урината се предписва 8,5% разтвор на натриев бикарбонат, който предотвратява утаяването на миоглобинови кристали в бъбречните каналчета. Може да са необходими мерки, насочени към елиминиране на хиперкалиемия. Нивата на серумен миоглобин трябва да се проверяват редовно.