Schorsch, Isabel (2007) Задната интравагинална слингова вложка (IVS) за лечение на

Пълен текст

(1) От клиниката и поликлиниката по урология към Университета на Лудвигс-Максимилианс-Мюнхен Директор: проф. Д-р мед. Християнска стъпка. Задната интравагинална слингова вложка (IVS) за лечение на дефект от ниво 1 при жени. Дисертация За получаване на докторска степен по медицина в медицинския факултет на университета „Лудвиг Максимилианс” в Мюнхен. Представено от Изабел Шорш. от Мюнстер. 2007 година.

isabel

(2) С одобрението на Медицинския факултет на университета в Мюнхен. Докладчик: Професор доктор. Кристиян. Стъпка. Съдокладчик: Професор доктор. Франц Кайнер. Дийн:. Професор доктор. мед. Дитрих Райнхард. Ден на устния изпит:. 01.02.2007.

(3) Страница 1. Съдържание. 1. ВЪВЕДЕНИЕ . 3.1.1 . Класификация на зоните на увреждане във влагалището. 3. 1.2 . Разпределяне на симптомите към съответните зони на увреждане на влагалището. 5. 1.3 . Механизъм за развитие на различни симптоми при дефект от ниво 1. 7. 1.3.1 . Механизъм на развитие на стрес уринарна инконтиненция. 7. 1.3.2 . Механизъм за развитие на полакиурия/спешност. 7. 1.3.3 . Механизъм на възникване на нарушение на изпразването на пикочния мехур/образуване на остатъчна урина. 8. 1.3.4 . Механизъм на развитие на болка по време на полов акт и болка в таза. 9 1.4 . Цели на изследването. 9.2 . МЕТОД И БОЛНА КОРЕКЦИЯ. 10. 2.1 . Техника на задната интравагинална примка (IVS). 10.2.2 . Описание на пациента. 14.3 Предоперативни прегледи. 21.4. Следоперативно управление и проследяване. 23.3 . РЕЗУЛТАТИ. 25.3.1 . остатъчно образуване на урина. 25. 3.2 . Шаблони. 27 март Полакиурия и ноктурия. 3.4 Стресова инконтиненция на урината. 30.35 . Качество на живот. 3.6.3 . Болка. 33, 3.7. Усложнения. 33. 3.7.1. Усложнения интраоперативно. 33. 3.7.2 . Следоперативни усложнения. 33.

(4) Page 2 4 . ДИСКУСИЯ. 35. 4.1. Разпространение и епидемиология на дефекти на тазовото дъно. 35. 4.2.Развитие на дефект от ниво 1. 36. 4.3 . Вагинални техники за коригиране на дефекти от ниво 1. 37.4.4 . Коремни техники за коригиране на дефекти от ниво 1. 39. 4.5 . Сравнение на вагинални и коремни процедури за техните резултати и усложнения. 40. 4.6 . Оценка на собствени резултати и усложнения в сравнение с литературата. 42.4.7. Outlook. 45. 5 . РЕЗЮМЕ. 47. 6 . СПИСЪК НА ЛИТЕРАТУРАТА. 49. 7 . СПИСЪК НА ФИГУРИТЕ. 54. 8 . ПРИЛОЖЕНИЕ. 56.9.ГРАФИКА. 61.10.ПОЗНАВАНИЯ. 63.

(6) Страница 4. Ниво 1: Вагиналният връх е окачен от параколпиум/параметриум (кардинален и маточно-кръстен лигамент). Ниво 2: странично закрепване на влагалището към таза на arcus tendineus fasciae • пубоцервикална фасция • ректовагинална фасция. Ниво 3: Сливане на вагината с перинеума на перинеума, M. levator ani. DeLancey: Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1717-28 Фиг. 1 Анатомичен чертеж на влагалището отпред след отстраняване на пикочния мехур и матката. Вагиналният връх (ниво 1) е окачен от кардиналните и маточно-кръстните връзки. Утеросакралните връзки осигуряват дорзалната фиксация на влагалището, която физиологично протича хоризонтално в задната част (фиг. 1, дясна снимка). Petros (1998), от друга страна, има зоните на увреждане на влагалището, тъй като те могат да възникнат след раждането, например в 3 зони на увреждане възложено. Задната зона на повреда съответства на ниво 1 според DeLancey (1992), средната зона на повреда на ниво 2 и предната зона на повреда на ниво 3.

(8) стр. 6. Фиг. 3 пролапс на матката 4-та степен. В обобщение, всички зони на увреждане са графично свързани с техните симптоми на Фиг. Честотата на присъствието може да се разпознае по дебелината на лентата. Зона на увреждане отпред (ниво 3) Суберетрално разхлабване на разхлабеното перинеално тяло. Зона на средно увреждане. Зона на повреда отзад. (Ниво 2) Пулсационна цистоцеле Тягова цистоцеле (дефект на ATFP). (Ниво 1) пролапс на матката ентероцеле вагинален пън пролапс. Ректоцеле. Стресова инконтиненция. Нарушение на изпразването на пикочния мехур (остатъчна урина) Полакиурия, първични симптоми. Ноктурия фекална инконтиненция. Тазова болка Фиг. 4 Петрос и Скилинг (2001). Анатомична класификация на дефектите в различни зони на влагалището и придаващи се симптоми (модифицирана според Petros, класификация на ниво според deLancey).

(13) В чувствителната матка лигаментът е прикрепен дорзално към маточната шийка или пришит към частите на хлабавите сакрутеринни връзки близо до матката. Колпотомията се затваря с помощта на техниката с един бутон. Ректалната палпация служи за изключване на ректална перфорация и в същото време, под дигито-ректален контрол, вагиналното затваряне или шийката на матката се поставят в правилното положение чрез изтегляне на лентата или се калибрира задната IVS лента. Трябва да се поставя строго „без напрежение“, както е установено при предните връзки. При всички пациенти коригирахме и задно ниво 2 (ректоцеле), използвайки мостова пластмаса (Фигура 12). В областта на задната вагинална стена в средата на напречния разрез подготвихме около 1,5 см широка вагинална лента през два средни разреза (през всички слоеве), както е описано от Petros 1991; епителът е коагулиран с биполярни форцепс, за да се предотврати образуването на епителни кисти. Фиг. 7 Ишиоректалната ямка в сагитален разрез: показана със стрелка (от чаша Sobotta).

(14) стр. 12. Фиг. 8 Тазовото дъно от черепно с исхиалния гръбначен стълб и празнина, маркирана с жълт кръг, през който е преминал тунелът (от чашата на Sobotta). Фиг. 9 Напречен разрез през малкия таз с шийката на матката и маточно-кръстните връзки . Позицията на задния лигамент се симулира с розовата стрелка. (от Урология на Кембъл страница 1103).

(15) стр. 13. Поставянето на задната IVS е показано на следващите фигури 10 и фигура 11 . Фиг. 10 Положение на задния лигамент в схематичен чертеж (от Petros 2001) ).

(17) страница 15. n 60. 40. Честота. 20. Средна стойност = отклонение от 1,86 часа. = 1,126 n = 172 0 0. 2. 4. 6. Брой раждания Фиг. 13 Раждания в общия колектив (n = 172) . n 50. 40. Честота. 30, 20, 41, 25, 10 18 11, 1-ва средна стойност = 2,01 часа дев. = 1,121 n = 102. 6 0 0. 2. 4. 6. Брой раждания Фиг. 14 Раждания при 102 пациенти с дефект от ниво 1 (n = 102) . В популацията от пациенти от 36 пациенти с дефект от ниво 1, без лизис на Изход на пикочния мехур и без преден лигамент или цистоза-.

(18) страница 16 корекция, раждаемостта нарасна до средно 2,19 раждания на пациент . n 20. 15. Честота. 10. 5. Средна стойност = 2,19 часа дев. = 1,064 n = 36 0 0. 2. 4. 6. Брой раждания Фиг. 15 Раждания сред пациенти с пост. IVS без мравка. Лента и без лизис на изхода на пикочния мехур . 81% (n = 83) от пациентите (n = 102) с диагностициран дефект от ниво 1 преди това са оперирани (хистеректомия, предна или задна кольпорафия, окачване на шийката на пикочния мехур по Burch или вагинална лента без опън Предишна суспензия на шийката на пикочния мехур на Burch е била извършена при 35 пациенти (34%) (Таблица 1). Тип предишна операция Обикновена хистеректомия с/без колпорафия Радикална хистеректомия Без напрежение вагинална лента (DVT) или подобна суспензия на врата на пикочния мехур пластмаса Инконтиненция и сакроколопексия/ректопексия Фиксиране на вагинален вагинален пън Препарален ремонт Таблица 1 Предишни операции при пациенти със заден лигамент (n = 102). N 70 2 6 35 4 13 3 1 1.% 69% 2% 6% 34% 4% 13% 3% 1 % 1%.

(21) стр. 19. Предоперативно пациентите съобщават за средна честота на микцията от 9,6/ден (n = 87) със среден обем на питие от 2 литра (Фиг. 18) . n 12,5. 10,0. 7.5. Честота. 14. 14. 11 10. 5.0. 6. 6. 6. 6. 2.5 4 3 2 1. 1. 1 1. Средна стойност = 9,6 часа дев. = 5,22 п = 87. 1. 0.0 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. Честота на уриниране през деня Фиг. 18 Разпределение на честотата на уриниране през деня (n = 87), събираем набор от данни в колектив на пациенти от n = 102. Ноктурия е 97% на жените. Разпределението на нощната честота на уриниране е показано на Фигура 19.

(22) Страница 20. n 25. 20. 15. Честота 22 22 10 17 12. Средно = 2,91 час dev. = 2,396 n = 88. 5. 4. 3. 2. 3. 2. 0 0. 5. 10. 1 15. Брой микции на нощ Фиг. 19 Честота на микциите през нощта "ноктурия" (n = 88), набор от данни за колекция от пациенти от n = 102 . При предоперативната оценка 11,8% (n = 12) от пациентите съобщават, че имат диспареуния и болка по време на полов акт, 34% (n = 35) от жените съобщават за редовна сакрална болка в долната част на гърба и 25% (n = 25) описана дифузна болка в корема. Предоперативното качество на живот получава средно 5,14, като скалата за качество на живот варира от 0 (отлично) до 6 (много лошо). Над 50% от пациентите оценяват качеството на живот като много лошо: Ниво 6 (фиг. 20).

(23) Страница 21 n 60. 52. 50. 40. Честота 30. 31. 20. 10. 10 4. 4. 0. 3. 0 4. 5. 6. Качество на живот предоперативно при 101 пациенти (липсваща стойност 1) Фиг. 20 Предоперативно разпределение на качеството на живот (n = 101, липсваща стойност 1) пациенти с дефект на задно ниво 1 2.3. Предоперативни прегледи Пациентите са изследвани предоперативно в нашата урологична поликлиника. В "клиниката за инконтиненция" пациентите, които преди това са били оперирани, са представени със сложна медицинска история. Всеки пациент беше внимателно изследван по отношение на приема на лекарства и физически изследван. На всеки пациент беше направено и сонографско изследване на бъбреците и пикочния мехур. Остатъчната урина обикновено се измерва чрез катетеризация и понякога се определя чрез сонография. Лабораторна, микроскопска и микробиологична проверка на катетърната урина също беше извършена при първото представяне. Установени са също уретрални, вагинални и порциоабстри при пациенти с изразени симптоми на спешност и анамнеза за повтарящи се инфекции на пикочните пътища-.

(36) стр. 34 При следоперативното проследяване на един пациент трябваше да бъде изрязано малко, ерозирало парче от задната връзка в областта на задната вагинална стена под местна упойка. Не сме наблюдавали никакви ректални наранявания в нашия колектив. Следоперативният ректален контрол винаги показваше незабележима ректална находка.

(38) стр. 36. 4.2. Разработването на дефект от ниво 1 Кортън (2005) описва много подробно значението на сакрутерина и кардиналните връзки. Шийката на матката или вагиналното пънче след предишна хистеректомия е фиксирана към страничната тазова стена и към сакрума. Сакрутеринните връзки, които са свързани с кръстната кост на нивото на 1-4 сакрални прешлени, гарантират, че проксималните 2/3 от влагалището лежат почти хоризонтално върху плочата на елеватора. Това дорзално подравняване на вагиналната ос позволява на мускулните групи, които я вкарват, по-специално на повдигащата плоча и надлъжния мускул на ануса, да осигурят оптимална опорна функция за тазовото дъно. Този оптимален ъгъл на вагината се разрушава, ако лигаментът е дефектен или разхлабен и вагината е наклонена в нежелано положение (фиг. 29). Части от мускулите на тазовото дъно се изтеглят предимно каудално, а не вече хоризонтално, което създава тенденция към пролапс (фиг. 30). Разхлабеност или дефект, особено на сакрутеринните връзки, се проявява клинично като пролапс на матката или ентероцеле и след предишна хистеректомия като пролапс на вагинален пън.

(39) стр. 37. Фиг. 29 Промени във вагиналната ос при дефект от ниво 1: (A) нормални находки, (B) патологичен наклон на вагиналната ос дорзално (Урология на Кембъл, страница 1097) . Фиг. 30 Биомеханика на динамичната вагинална опорна система (Petros 2000 ): PB: Симфиза V1 обвивка в хоризонтално физиологично положение с изтегляне на мускулите в гръбна посока V: обвивка в нефизиологично стръмно положение с изтегляне на мускулните сили в каудалната посока. 4.3. Вагинални техники за коригиране на дефекти от ниво 1 са описани няколко вагинални техники за коригиране на дефекти от ниво 1, първата от Doubt (1892), която е първата, която описва стабилизирането на пролабираната вагинална стена чрез трансвагинална фиксация към сакротуберозната връзка.

(48) Долни дефекти също са много редки в международен план, тъй като има само няколко центъра, които работят съгласно интегралната теория, с изключение на предната връзка. Поради много различната ситуация на данни относно de novo диспареунията при жените след мрежеста вложка, изглежда също важно да се оптимизира оценката в това отношение. В нашата популация пациенти не успяхме да разберем сексуалната дисфункция, описана от Milani (2005) след задна реконструкция с увеличение на процента на диспареун до повече от 63% и намаляване на сексуалната активност с 12%. Оценката на следоперативния успех при пациенти със сложни реконструкции на различни нива, понякога и в няколко оперативни сесии, и прилагането на рандомизирани проспективни проучвания с дългосрочни резултати по отношение на различните процедури остават трудни. В допълнение, развитието на реконструктивната хирургия на тазовото дъно е бързо с нови мрежи и ленти и допълнително разработени системи за приложение. През 2005 г. Петрос докладва за по-нататъшната си разработена версия на задната интравагинална прашка, „Системата за фиксиране на тъкани“ (TFS).