Ролята на храненето в ревматологията - PDF Безплатно изтегляне

Ролята на храненето в ревматологията Берлин, 5 декември 2013 г. www.rheumazentrum-halle.de Проф. Д-р. мед. хабил. Gernot Keyßer University Hospital Halle Отделение за вътрешни болести Клиника по вътрешни болести II 06097 Halle (Saale)

Хранителни непоносимости - Определения - Kleine-Tebbe J et al. Dtsch Ärztebl 102: A 1965-69, 2005 - Хранителна непоносимост: Здравно разстройство, което не може да бъде класифицирано допълнително. - Реална хранителна алергия: Свръхчувствителност, причинена от неправилно функциониране на имунната система Задействане: Често протеини - Хранителна непоносимост (псевдоалергия): Свръхчувствителност без участие на имунната система Симптоми, подобни на алергия Задействане: i.a. Добавки (хистамин, напр. В сирене, червено вино и др.)

Какви са индикациите, че диетата може да предизвика RA? Месо риба витамини/микроелементи алкохол кафе

Честота на RA (%) 2 САЩ Финландия Нова Зеландия Великобритания 1 Дания 0 Чехия Норвегия Германия 0,04 0,06 0,08 0,01 0,12 0,14 0,16 0,18 Пропорция на глава от населението от животински мазнини на енергийния прием W. Grant, Br.J. Nutrition 2000 W. Koopman, Arthritis and Allied Conditions 1997

Консумацията на червено месо увеличава ли риска от RA? Може би! Проучване на EPIC-Norfolk: - Медицински данни за около 26 000 души - 88 нови случая на възпалителни ставни заболявания за 4 години Сравнение със 176 контроли: В случаите на RA малко по-висока консумация на червено месо и месни продукти Pattison DJ, Arthritis Rheum 50: 3804-3812, 2004 Не! - Здравно изследване на медицинските сестри: Наблюдавани са 82 063 жени над> 20 години - Проучване на всеки две години - 546 жени с нов РА В сравнение с контролни лица, съобразени с възрастта, няма ефекти от консумацията на месо върху честотата на РА Benito-Garcia E, Arthritis Res Ther 9: R16, 2007

Консумация на риба и риск от РА Pedersen et al, J. Rheumatol. 32 (7): 1249-52 (2005) проучване върху 57 053 души, записващи диета и проследяване на начина на живот, приблизително 5,3 години, включително 69 пациенти с новоразработен РА

Консумация на риба и риск от РА Pedersen et al, J. Rheumatol. 32 (7): 1249-52 (2005) Мазната риба намалява риска от RA: За всеки допълнителен прием на 30 g мазна риба рискът от RA се намалява с 49% (p 0,06) Повишен риск при прием на постна риба!

Данни за дълги вериги n-3-fs и RA от шведската кохорта за мамография http://www.imm.ki.se/smc/

Дълговерижни n-3-fs и риск от RA D. Guiseppe et al, ARD Online First, 2013 като 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Събиране на данни от FFQ (Въпросник за честотата на храните) Над 32 000 жени над 2 милиона човеко-години 205 нови Идентифицирани случаи на RA, корекция въз основа на: възрастово състояние пушене консумация на алкохол консумация на аспирин консумация на енергия

Дълговерижен n-3-fs и риск от RA D. Guiseppe et al, ARD Online First, 2013 като 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Резултат: Прием на повече от 0,21 g/d n-3-fs: 35% по-малко RA -Само проучване на риска от 1997 г. Ако се консумират повече от 0,21g/d: 52% по-малко риск от RA. 1987 и 1997 г. проучване на повече от 1 порция риба на седмица: 29% по-малък риск

Дълговерижни n-3-fs и RA риск D. Guiseppe et al, ARD Online First, 2013 като 10.1136/annrheumdis-2013-203338 Относителен риск Диетични n-3-fs, g/ден

Микроелементи/витамини и риск от РА Проучване на 29 368 жени В началото без РА, 11 години наблюдение Въпросници: 127 въпроса за храненето и употребата на хранителни добавки В хода на 152 новооткрити случаи на РА Merlino et al., Arthritis Rheum 50:72 -77, 2004 Cerhan et al., Am J Epidemiol 157: 345-54. 2003 г.

Микроелементи/витамини и риск от RA намален РИСК за РА се увеличава 1 0 0,5 1,5 2,0 Витамин D> 467 срещу 87 срещу 20 срещу 251 срещу 94,9 21 52 1,0

Кумулативна честота Кумулативна честота Защитава ли витамин Е срещу ревматоиден артрит? Karlson, E. W. et al. Arth & Rheum 59: No 11; 1589-1595, 2008 0.0004 Определено RA 0.0004 Серопозитивно RA Проспективно проучване Log-rank p = 0.56 Log-rank p = 0.08 39 144 женски здравни работници на възраст поне 45 години 0.0002 0.0002 600 IU Витамин плацебо Е през ден или плацебо плацебо среден период на наблюдение Витамин Е 10 години 106 случая на RA 50 с витамин Е 0,0000 0 2 4 6 8 10 години проследяване Без риск: Витамин Е 19576 19528 56 сред 19424 плацебо 19294 19101 12477 Плацебо 19558 19524 19425 19277 19093 12480 0,0000 Витамин Е 0 2 4 6 8 10 години проследяване Без риск: Витамин Е 19576 19528 19424 19294 19101 12477 Плацебо 19558 19524 19425 19277 19093 12480

Витамин D и автоимунни заболявания Hiraki L, at al: Arthritis Care & Research Vol. 64, pp 1829 1836, 2012 Имуномодулиращи ефекти чрез свързване към витамин D рецепторите в ядрените клетки на имунната система експресират витамин D-Rez. Макрофаги Дендритни клетки NK клетки В и Т клетки Имуносупресивни и имуностимулиращи ефекти Антипролиферативно Про-диференциране

Витамин D и автоимунни заболявания Antico, A. et al, Autoimmunity Reviews 12 (2012) 127 136 Дискретни доказателства за връзка между нивата на витамин D и множествена склероза, диабет тип I, възпалително заболяване на червата Малко доказателства за участие в RA и SLE

Диетичен прием на витамин D и честотата на RA и SLE Резултати от здравни изследвания на медицински сестри I и II Hiraki L, и др: Arthritis Care & Research Vol. 64, pp 1829 1836, 2012 73 629 медицински сестри в NHS до 2006 45 544 медицински сестри в NHSII инцидент RA случаи: 652 в NHS и 148 в NHSII инцидент SLE случаи: 122 в NHS и 54 в NHSII Няма връзка между честотата и приема на витамин D с храната или излагането на слънце!

Добавки с калций и витамин D и честотата на РА Резултати от проучването за здравето на жените Racovan M., et al, Rheumatol Int (2012) 32: 3823 3830 Проучване на CaD за женско здраве (n = 36 282!) Рандомизирани 1000 mg калциев карбонат плюс 400 IU витамин D (3) на ден или плацебо 163 случая на РА за 5 години

Добавяне на калций и витамин D и честотата на RA Резултати от проучването на здравето на жените Racovan M., et al, Rheumatol Int (2012) 32: 3823 3830 Няма по-скоро разлики, тенденция към увеличаване между честотата на RA при витамин D в калций и витамин -D прием, излагане на слънце, тенденция към повишена честота на RA при висок прием на витамин D! Калций + Vit.D по-добре плацебо по-добре

Консумация на алкохол и риск от RA H Källberg, Ann Rheum Dis, 2008 (онлайн предварителна публикация) Данни от две кохортни проучвания Шведско проучване EIRA 1419 инцидента случаи на RA 1674 контролни лица, датско проучване CACORA 515 преобладаващи случаи на RA 769 контроли

Риск от алкохол и RA в зависимост от тютюнопушенето и генетичния произход EIRA SE положителен, (бивш) пушач SE положителен, никога не пуши SE отрицателен, (бивш) пушач SE отрицателен, никога не пуши CACORA напитки на седмица напитки на седмица H Källberg, Ann Rheum Dis 15, 2008 (онлайн предварителна публикация)

Консумация на алкохол и риск от RA изследване на Malmö Диета и рак (MDCS) Bergström et al, Scand J Rheumatol. 2013; 42 (2): 123-30 30 447 души между 1991 и 1996 г. 172 нови случая на РА, съответстващи с по 4 контрола. Мъже/жени: 36/136 средна възраст при диагноза 63 г. 69% RF положителни

Влияния върху риска от RA проучване на диета на Малмьо и рак (MDCS) Bergström et al, Scand J Rheumatol. 2013; 42 (2): 123-30 пушене в началото на KH ИЛИ 2,02, 95% ДИ 1,31-3,12 ниско ниво на образование ИЛИ 2,42, 95% ДИ 1,18-4,93 (максимум 8 години спрямо университетска степен) алкохол рядко срещу в момента OR 3.47, 95% CI 1.91-6.30 умерена консумация на алкохол OR 0.48, 95% CI 0.22-1.05 3.5-15.2 g/d спрямо под 3.5 g/d (коригирано за тютюнопушене и образователно ниво)

Относителен риск 8 за RA 7 6 5 4 3 2 1 0 консумация на кафе и RA n = 6809 чаши кафе на ден 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Серопозитивни RA Серонегативни RA Heliövaraa M et al., Ann Rheum Dis. 2000 г.

Пушене и RA Criswell LA et al., Am J Med 2002 кохортно проучване на 31 336 жени, на възраст от 55 до 69 години без признаци на RA 1986 1997: 158 идентифицирани случая на RA Повишен риск от RA: жени пушачи RR = 2,0; CI: 1,3-2,9 бивши пушачи (15 цигари на ден - пушене> 20 години) Значително повишен риск от RA все още откриваем 20 години след отказване от тютюнопушенето! Риск по-висок при RhF-позитивни пациенти!

CCP и RF титри при пушачи и непушачи Lee, D M et al., Annals of the Rheumatic Diseases, Vol 68 No 2; 201-208, 2009 г.

Ефективност на диетичната терапия при RA Съмнителни ефекти при силно флориден RA Доказателства за обективируеми ефекти Оскъдни Едва ли има данни за продължителна употреба Все още няма данни за инхибиране на прогресията!

Диета в RA Hagen KB et al. Cochrane Database Syst Rev 2009: 1 (CD006400) Оценка на MEDLINE, EMBASE, AMED, CINAHL и референтен списък на съответните статии до 1/2008 14 RCTs a. контролирано клинично проучване вегетариански, средиземноморски, елиминиращи диети Общо 837 пациенти Обобщен резултат: Резултатите са несигурни, проучванията са малки и имат умерени или значителни грешки. Високите нива на прекратяване и загубите на тегло показват потенциални странични ефекти

Какво може да направи диетата при ревматоиден артрит? Намаляване на активността на заболяването/риска от заболяване чрез хранителни компоненти с лечебен/защитен ефект чрез елиминиране на благоприятни диетични фактори Корекция на свързаните с болестта недостатъци Профилактика на съпътстващи заболявания

Капсули с рибено масло при възпалителни ставни заболявания Goldberg и Katz, Pain 2007 Cochrane преглед на общо 17 проучвания 823 оценими пациенти Изследване на броя на болезнените и/или болезнени пациенти подути стави оценка на пациента интензивност на болката сутрешна скованост НСПВС използване лекар оценка интензивност на болката Индекс на Ричи значително подобрение

Омега-3 мастни киселини при възпалителни ставни заболявания Каква е ефективната доза: Дози над 2,7 g EPA + DHA на ден Ейкозапентаенова киселина (EPA) Докозахексаенова киселина (DHA) Продължителност на терапията поне 2-3 месеца

Goldberg and Katz, Pain 2007 Рибено масло капсули Оценка на пациента Интензивност на болката

Goldberg and Katz, Pain 2007 Капсули с рибено масло сутрешна скованост

Капсули с рибено масло при ранен RA: RCT с ескалация на терапията Дизайн на проучването Proudman et al, 30 септември 2013 г. като 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Пациенти, които не са лекувани с DMARD под 12 месеца заболяване 86 пациенти с високи дози рибено масло (> 5,5 g омега-3 FA) 53 пациенти с адаптиране към ниска доза рибено масло (400 mg) към конвенционална основна терапия.

Капсули с рибено масло при ранен RA: RCT с предписана ескалация на терапията Proudman et al, 30 септември 2013 г. като 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Група с високи дози: По-малко терапевтични неуспехи HR 0,24 (95% CI 0,10 до 0,54; p = 0,0006) след стратификация по отношение на пушачите, Споделени епитопи, CCR статус на ремисия ACR, по-чести в групата с високи дози HR 2,09 (95% CI 1,02 до 4,30; p = 0,04)

Капсули с рибено масло при ранен RA: RCT с предписана ескалация на терапията Proudman et al, 30 септември 2013 г. като 10.1136/annrheumdis-2013-204145 Няма разлики в дозата на MTX или дозата на стероидите Пациенти с НСПВС: Група с високи дози: Начало: 38%, от които 72 % преустановено след 1 година Контролна група: начало 34%, от които 44% преустановено след 1 година (p = 0,07) Няма разлики в DAS28 или в mhaq Няма разлики в страничните ефекти

Капсули с рибено масло при ранен RA: RCT с предписана терапия ескалация Proudman et al, 30 септември 2013 г. като 10.1136/annrheumdis-2013-204145

Капсули с рибено масло в ранен RA: RCT с ескалация на терапията Proudman et al, Ann Rheum Dis 2013 като 10.1136/annrheumdis-2013-204145

и ако изобщо не обичате риба. Източник: Уикипедия масла, сортирани според съотношението омега-6 към омега-3 (от евтини към по-евтини) ленено масло 1: 3 рапично масло 2: 1 конопено масло 3: 1 орех, масло от пшенични зародиши 6: 1 зехтин 8: 1 масло от царевични зародиши 50: 1 слънчогледово масло 120: 1 масло от шафран 150: 1 зеленчук n-3-fs: Превръщане на линоленова киселина в организма в EPA и DHA

и какво, ако не искате да отидете без говеждо месо? Говеждото и сиренето от екстензивно пасищно отглеждане съдържат значително повече n-3-fs, отколкото продукти от фабричното земеделие със зърнени фуражи. Scheeder et al, Поредица от публикации Институт за науките за животновъдството, ETH Цюрих, том 24 (M. Kreuzer, C. Wenk & T. Lanzini, eds.) 2003: 177

Средиземноморска диета в RA Sköldstam L et al., Ann Rheum Dis 2003, 62: 208-124 Рандомизирано проучване, 51 пациенти (стабилен RA) Диетична група: По-малко червено месо, по-малко млечни продукти Много зеленчуци, варива, зърнени храни Много зехтин, маргарин (MUFA) Много риба Продължителност на интервенцията: 12 седмици, включително 3 седмици обучение и хранене в столовата

Средиземноморска диета с RA - активност на заболяването след 12 седмици - Sköldstam L et al., Ann Rheum Dis 2003, 62: 208-124

Влияние на двугодишната диета върху кръвната захар на гладно Iris Shai, NEJM 359: 229-241, 2008

ERO оценка (%) Ефектът на алкохола върху рентгенографската прогресия при RA Nissen, M. J. et al. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 4 3 без алкохол (n = 1084) От време на време алкохол (n = 1486) Ежедневен алкохол (n = 272) Тежък алкохол (n = 57) 2 1 0 0 1 2 3 4 години

ERO оценка (%) Ефектът на алкохола върху рентгенологичната прогресия при RA Nissen, M. J. et al. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 5 4 Мъже и без алкохол (n = 131) Мъже и алкохол (n = 577) Жени и без алкохол (n = 953) Жени и алкохол (n = 1247) 3 2 1 0 0 1 2 3 4 години

Ефектът на алкохола върху функцията на ставите при RA Nissen, M. J. et al. Arth & Rheum 62: 1265-1272, 2010 р = 0,147

Елиминиращи диети при RA Хипоалергенни диети Веганска/вегетарианска диета Безглутенова веганска диета

Ефикасност на диетичната терапия при RA Kjeldsen-Kragh, Lancet 1991 Едногодишно проучване върху 53 пациенти с RA 24 серонегативни, 40 без основна терапия, 5 без лекарствена терапия Две групи: Или нормална диета, или 7-10 дни общо гладуване, 3-5 месеца веган Диета, последвана от лакто-вегетарианска диета

Вегетарианска храна на гладно Ово-лакто-зеленчукова храна Kjeldsen-Kragh, Lancet 1991

Безглутенова веганска диета от RA Hafström I et al., Ревматология 2001 Рандомизирано проучване върху 66 пациенти със стабилна диетична група на RA: ядки, плодове, елда, царевица, ориз, слънчогледови семки, сусамово мляко (Ca източник) Продължителност на интервенцията: 1 година

Безглутенова веганска диета от RA Hafström I et al., Ревматология 2001 Лекувана поне 9 месеца (Комплекс): 58% в диетична група 89% в контролна група ACR-20 подобрение след 12 месеца: 41% в диетична група 4% в контролна група CRP намалява с Респондентите (25 12 mg/l) намаляват в анти-глиадин IgG ab в диетичната група

Гладуване при ревматоиден артрит -метанализа- рандомизирани контролирани проучвания нерандомизирани контролирани проучвания всички проучвания Müller et al., Scand.J.Rheum. 2001-1 0 1 2 размер на ефекта

Какво може да направи диетата за страдащите от ревматизъм? Намаляване на активността на заболяването чрез елиминиране на болестотворните хранителни компоненти чрез хранителни компоненти с лечебни ефекти Корекция на свързаните с болестта недостатъци Профилактика на съпътстващи заболявания

Симптоми на дефицит в ревматиката? Бележки за дефицита на селен Дефицит на цинк Дефицит на желязо Но: Няма значителен ефект от заместването на селен или цинк. Корекцията на реалния дефицит на желязо има смисъл

Ефекти на антиоксидантите върху активността на заболяването и други подобни Цитокинен профил в RA Bae SC et al. Amer Coll Nutrition 2009; 28: 56-62 Рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо проучване 3 рамена в кръстосано проектиране 20 пациенти: 4 седмици терапия Кверцетин (166 mg) + Vit. C (133 mg) 3x1/ден a-липоева киселина (300 mg/ден) 3x1/d плацебо 3x1/d контролни параметри: TNFa, IL-1b, IL-6, CrP; Резултат от VAS, HAQ: Няма промяна в биомаркерите и активността на заболяването

Диетични добавки при RA Remans et al: Eur J Clin Nutrition 58: 839-45, 2004 66 пациенти с окончателен RA Група 1: плацебо напитка, 200 ml Група 2: течна хранителна добавка, 200 ml 1400 mg PUFA 440 mg линолова киселина желязо, цинк, селен, Витаминен микс калций, магнезий и др.

Диетична добавка при RA Ефекти върху плазмените липиди Remans et al: Eur J Clin Nutrition 58: 839-45, 2004 120 100 80 60 40 20 Placebo Verum 0 EPA DHA AA EPA DHA AA Начало 4 месеца Всички клинични параметри без значителни промени!

Вредни ефекти на витамин Е? Miller III ER и сътр. Ann Intern Med 2005; 142; 37-46 - Мета-анализ на 19 контролирани клинични проучвания от 1966-2004 г. Прибл. 136 000 пациенти - В 9 от 11 проучвания с монотерапия с витамин Е: - В сравнение с контролната група, увеличена обща смъртност от + 39 на 10 000 пациенти - статистически значима връзка между смъртността и витамин Е от дози 150 IU/ден

Пациентите с RA се нуждаят от добавки с витамин D?

Пациентите с RA се нуждаят от добавки с витамин D? Прес съобщение на DGRh от 2 август 2012 г. Около всеки втори човек в Германия има дефицит на витамин D. Освен това има индикации от големи наблюдателни проучвания, че противовъзпалителният ефект на витамин D има положителен ефект върху хода на заболяването. За да предотвратим и лекуваме ревматични възпалителни заболявания, трябва да вземем предвид още повече значението на дефицита на витамин D на практика

Пациентите с RA се нуждаят от добавки с витамин D? При хора наблюдателните и/или неконтролирани проучвания върху пациенти със СЛЕ (60 случая), RA (44 случая), МС (113 случая) и SSc (51 случая) показват, че приложението на холекалциферол и/или алфакалцидол няма ефект или определя подобрение на симптомите на заболяването, рентгенологичната ситуация на лезиите и броя на епизодите на рецидив.

Диетични препоръки: Източници на витамин D Мазни морски риби змиорка Херинга сьомга яйца риба тон Растителна храна Гъби Авокадо

Диета за ревматика Заключение за практика Избягвайте всякакви крайности! Да не се пуши! Витамините и микроелементите трябва да идват от ежедневната храна! Достатъчно заместване на калций и витамин D Витамин D не безразборно! Съотношението на n-6-pufa/n-3-pufa трябва да е ниско! Много растителни масла, но правилните! По-малко животински протеини и животински мазнини, но няма чисто вегетарианство. Храна на растителна основа със сурови зеленчуци и цитрусови плодове. Лечение на гладно: полезно за избрани пациенти