Роля на диабетното стъпало на лекуващия лекар при скрининг, степенуване и проследяване на подиатрията
обобщение
Въведение
Докато напредъкът в управлението на сърдечно-съдовата система позволи значително да се намалят макросъдовите усложнения на диабета, по-специално коронарните и мозъчните, микросъдови усложнения (ретинопатия, нефропатия, невропатия), по-специфични за хроничната хипергликемия, се увеличават непрекъснато. епидемия от диабет тип 2.
По този начин, въпреки целта на Декларацията от Сен Винсент от 1989 г. за намаляване на ампутациите на краката за гангрена на диабетни крака от половин на пет години, 1 целта не е изпълнена. Оптималното лечение на диабета, адекватният скрининг за риск от подиатрия и образователната дейност, насочена към рискови пациенти, трябва да намалят усложненията на диабетното стъпало. Следователно лекуващият лекар, основният участник в грижите за пациенти с диабет, има ключова роля.
Роли на лекуващия лекар в профилактиката на подиатрията
Тъй като превантивната и образователна подиатрична дейност трябва да бъде насочена само към пациенти с риск от хронична улцерация (време на заздравяване> 4 седмици), от съществено значение е да се проверят и стратифицират риска от нараняване. Това трябва да позволи на лекуващия лекар да адаптира управлението си към риска и по този начин да избегне загуба на време за проверка на отсъствието на рана или за предоставяне на превантивни съобщения, неприспособени за пациенти с диабет, които не са изложени на хронична язва (по-голямата част от пациентите му); това спестяване на време ще му помогне да оптимизира управлението на пациентите в риск.
В действителност, в допълнение към скрининга за риск от хронична язва, лекуващият лекар играе централна роля в наблюдението на пациенти с диабет, изложени на риск от подиатрия, и също така е отговорен за насочването на тези пациенти към съответните специалисти, ако е необходимо.
Идентифициране на пациенти с риск от подиатрия
За да има риск от хронична улцерация, трябва да има загуба на термоболезнена чувствителност, която потиска болката, съществен алармен сигнал и която обяснява честите закъснения при лечението на язви при тези пациенти. Първата стъпка е да се провери за дефицитна невропатия.
Тестът за монофиламенти Semmes-Weinstein 10g е прост и надежден инструмент, избран и утвърден от Международната работна група за диабетни стъпала, за да се определи наличието на хроничен риск от язви. 2 Трябва да се прилага три пъти на случаен принцип върху три плантарни места на всеки крак: пулпа на халюциса и първа и пета метатарзални глави (Фигура 1). Ние разглеждаме ненормалния тест и следователно пациентът с риск от хронична улцерация при наличие на ≥ 1 грешка при трите повторения, извършени на ≥ 1 място (Фигура 2).
Тест за монофиламенти
Лист за степенуване на риска от подиатрия
Този тест трябва да се извършва веднъж годишно при всеки пациент с диабет без известна периферна невропатия, за да се открие появата на дефицити. Ако тестът е необичаен, вече няма да е полезно да се повтаря: следователно пациентът, идентифициран в риск, ще трябва да се възползва от други мерки за наблюдение и превенция.
Експертите препоръчват да се оцени невропатията чрез панел от тестове в допълнение към монофиламентния тест: ахилесови рефлекси, панестезия, горещо-студено, убождане и докосване, проприоцепция. Но на практика извършването на тези тестове отнема много време и резултатите от тях силно зависят от проверяващия и следователно са ненадеждни. По този начин е по-добре да препоръчате уникалната практика на монофиламенти, да разпространявате и систематизирате откриването на невропатия и особено да идентифицирате подиатричния риск, вместо да изисквате този набор от тестове, които рискуват да обезсърчат практикуващите, нуждаещи се от време, и по този начин да доведе до пълният пропуск на скрининга (избор на всичко или нищо). Следователно всеки лекуващ лекар трябва да притежава монофиламент и да го сменя редовно, а именно след 50 теста.
Но имайте предвид, че нормалността на теста за монофиламенти, който оценява големи миелинизирани влакна (тактилна чувствителност), не изключва невропатия, когато засяга само малки влакна; След това невропатията се проявява по-често в болезнена форма. Следователно, не се колебайте да тествате за термична чувствителност в редките случаи, когато пациент с нормален монофиламентен тест се оплаква от болка.
Градиране на риска от подиатрията 2
Четири елемента дават възможност да се класифицират пациентите в четири степени на подиатричен риск (Таблица 1): дефицитна невропатия (анормален монофиламентен тест), облитериращи артериопатия на долните крайници (PAD, липса на два импулса в единия крак и/или анамнеза за долния крайник) съдова хирургия и/или интермитентна клаудикация), деформации на стъпалата (вродени или придобити) и анамнеза за хронична язва или ампутация.