Родителите ми наистина са канибали
Параноидна шизофрения и нарцистично разстройство на личността
Първо публикувано: 18 юни 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Псих.53.2.2018.1786
Резюме
Настоящата статия описва случая на 35-годишен пациент, диагностициран с параноидна шизофрения на 22-годишна възраст, с преморбидни дисхармонични личностни черти, преобладаващи нарцистични, с частично ремитирани психотични симптоми по време на заболяването и лечение, устойчиво от 2015 г. насам.
Изследванията показват, че почти 20% от пациентите с шизофрения не реагират на антипсихотичното лечение, продължавайки да проявяват халюцинации, заблуди, дезорганизирана реч и поведение.
Действителните стратегии за лечение препоръчват превключване между антипсихотични лечения, увеличаване на дозата, започване на лечение с клозапин или клозапин увеличаване и когнитивна поведенческа терапия.
Обобщение
Представяме случая с 35-годишен пациент, диагностициран с шизофрения на 22-годишна възраст, с дисхармонична преморбидна личност, с преобладаващо нарцистичен полиморфизъм, с частично ремитираща еволюция, с множество психотични рецидиви, без отговор на психотропно лечение през 2015 г. Клиничните проучвания показват, че приблизително 20% от пациентите с диагноза шизофрения са устойчиви на невролептично лечение и продължават да имат заблуди, халюцинации, нарушения на формалното мислене или дезорганизирано поведение.
Настоящите стратегии за лечение включват промяна на антипсихотичния агент, прилагане на атипичен невролептик във високи дози, започване на проучване с клозапин, повишаване на клозапин или друг атипичен антипсихотик и когнитивно-поведенческа терапия.
35-годишният пациент с ВА е доведен в охраната на Клинична психиатрична болница "Професор доктор Александру Обрегия" от линейката, като пациентът е хоспитализиран неволно за психомоторна възбуда, заблуда на полиморфни идеи, за величие ("I Мога да чета фалшиви документи, работих в ЦРУ ",„ Аз съм психиатър и дойдох в болницата, за да бъда повишен "), преследване и предразсъдъци („ моите родители искат само моите пари “),„ Имам 80 000 евро в сметка, не искам да ги приемам ... "), заразяване и замърсяване („ Измих ръцете си в заразена вода и сега инфекцията се разпространи в тялото ми "), изразено подозрение, странно поведение, променено в заблуден контекст, раздразнителност, отсъстваща критика на болестта.
Няма фамилна анамнеза за документирани психични заболявания.
Патологична лична история
2001 г. - изкълчване на левия глезен, обездвижен в шина, по време на обучението за прием в Полицейската академия.
В.А., роден в Браила, на 12 юли 1982 г., е най-големият син на братство от двама души.
Следната информация се получава от сметките на бащата и брат:
1989-1997 г. - Той посещава основно и общо училище в окръг Браила, като е трудолюбив ученик, основно запален по история. Тъй като в семейството имаше хора, които работеха в армията, той разви особен афинитет към тази област. Бащата го описва като подредено, образовано и затворено в себе си дете: „По цял ден стоеше в къщата, за да се учи“. От докладите се забелязва, че бащата насърчава това поведение, като е строго и авторитарен, прекомерно се интересува от училищните представления на децата си. Майката не се включва в ситуации със силно емоционално натоварване за пациента, тази задача пада на бащата. Братът описва отношенията между него и пациента като не много близки, често пациентът е съучастник на бащата в дисциплинирането на по-малкия си брат, смятан за „черната овца на семейството“. Нямат приятели или общи страсти.
1997-2001 - Учи във Военната гимназия в Браила, има много добри училищни резултати, подготвя се да се запише в Полицейска академия „А.И. Куза ”, Букурещ. Месец преди това, по време на обучението за входящ тест за спорт в Офицерския факултет на Полицейската академия, пациентът претърпява злополука, поради която трябва да смени специалността си, избира архивиране, полага приемния изпит, лятната сесия и е отхвърлен. В резултат на този неуспех пациентът се представя с параноидна продромална симптоматика. Заедно със семейството си той решава да вземе приемния изпит за Факултета по политически науки в Тимишоара през есенната сесия, където е приет на второ място.
2001-2002 - Учи политология в Западния университет в Тимишоара, като студент с много добри резултати през първата година на колежа.
2002 г. - Той получава предложение, което приема, за преместване във факултет със същия профил в Букурещ. Първият психотичен епизод се случва по време на зимната сесия.
2002-2006 г. - Завършва обучението си през 2004 г. Записва магистратура, по време на която е назначен на работа.
2007-2014 - Има няколко работни места, но не работи дълго време.
От 2014 г. насам пациентът има дълги периоди на хоспитализация с частични ремисии и като такива с намалена социална функционалност.
Началото на психиатрично заболяване е през 2002 г., на 22-годишна възраст, под формата на психотичен епизод в контекста на трудности при адаптирането към жизнената среда в нов град, далеч от семейството, с интелектуално претоварване, отделяне от приятели и присаждане. върху личностна структура с нарцистични дисхармонични черти. Началото на заболяването беше внезапно, с поведенчески промени в заблуден халюцинационен контекст. Пациентът не взаимодейства със семейството и отказва медицинска помощ, бяга от вкъщи, заявявайки, че родителите му са "канибали". Той е бил хоспитализиран неволно в психиатричната болница в Браила за един месец, където е открита кататонична клинична картина, с релационна и хранителна негативност и стереотипни нагласи. Първоначално се въвежда типично невролептично лечение (зуклопентиксол ацетат - обща доза 150 mg), последвано от атипично невролептично лечение (оланзапин 15 mg/ден). Като адювантна терапия се използват ортотимизиращо лечение (валпроева киселина 300 mg/ден) и бензодиазепинов анксиолитик (алпразолам 1 mg/ден). При тази схема на лечение психотичният епизод отпада. При изписване той получава поддържащо лечение с оланзапин 15 mg/ден.
След период на ремисия от приблизително три години, пациентът рецидивира през ноември 2006 г. с поддържащо лечение с оланзапин 5 mg/ден. Симптомите включват параноичен делириум, депресивно настроение, безпокойство, странно поведение и несъответстващи мотивации. Той не реагира на повишаване на дозата до 15 mg, поради което е решено да се комбинира с арипипразол 10 mg/ден. Получава се качествена ремисия, през следващите девет години има само кратък рецидив през 2010 г. в контекста на по-ниски поддържащи дози.
Еволюцията на болестта се отразява неблагоприятно, започвайки от април 2015 г., когато претърпява рецидив със следните прояви: слухови халюцинации, параноиден делириум, тъп и неподходящ афект, странно поведение, безсъние, дромомания. Симптомите не се повлияват от лечението. През следващите няколко месеца ще бъдат изпробвани поредица от невролептици:
Обхват 16.04.2015-25.05.2015: кветиапин 600 mg/ ден, незадоволителен отговор.
Интервал 26.05.2015-14.06.2018: арипипразол-депо 400 mg/30 дни + оланзапин 15 mg/ден, незадоволителен отговор.
Интервал 15.06.2015-07.08.2015: тестват се няколко невролептици (зипразидон 80 mg/ден, палиперидон 12 mg/ден, клозапин 25 mg/ден, рисперидон 6 mg/ден). През този период (юли) медицинските документи свидетелстват за появата на злокачествен невролептичен синдром, развит по време на прехода от палиперидон към клозапин. При изписване Рисперидон остава в перорален разтвор 6 ml/ден.
На 02.10.2015 г. той развива гинекомастия при лечение с рисперидон 6 ml/ден, поради което преминава към Paliperidone 6 mg/ден за 10 дни, след това 9 mg/ден за 20 дни.
Лечението с палиперидон се оказва недостатъчно, на 16.10.2015 той развива остър психотичен епизод с терапевтичен отказ. Увеличете дозата на палиперидон до 12,5 mg/ден без отговор. Добавя се оланзапин 20 mg/ден, в комбинация с който се получава частичен отговор.
Няколко месеца по-късно следва нов рецидив (17 април 2018 г.), моделът на еволюция се характеризира с многобройни хоспитализации, кратки периоди на подобрение, получени трудно, само с комбинации от невролептици и нежелани реакции към антипсихотично лечение. Кратки периоди на подобрение могат да бъдат документирани до ноември 2016 г., когато пациентът е в психотичен епизод, който не реагира на медицински интервенции.
В обобщение, пациентът има 20 документирани хоспитализации в психиатричната служба, от които 17 са настъпили между 2015-2018 г.
Настоящият епизод започва с хоспитализация в психиатричната болница "Sfântul Pantelimon" в Браила, на 29.01.2018 г., за: постоянни заблуди, подозрения, поведенчески причудливост, екстрапирамидни странични ефекти от невролептично лечение с Clozapine 500 mg/ден и амисулприд 400 mg/ден. Амисулприд се преустановява и дозата на клозапин се намалява до 100 mg/ден, режим на лечение, при който курсът продължава. Пациентът напуска болницата без медицинско одобрение на 11.03.2018г. Той пристига в Букурещ, където първоначално е хоспитализиран в Централната военна спешна университетска болница "Доктор Карол Давила", в резултат на лек инцидент, в резултат на ожулвания по ръцете и главата, който пациентът деликатно тълкува ("Аз надрасках и кръвта се разболя "), поради което той е преместен в Клиничната болница по психиатрия" Професор доктор Александру Обрегия ", където на 15.03.2018 г. е установена мярката за принудителна хоспитализация, съгласно Закон 487/2002.
Пациент в добре поддържано болнично облекло, подходяща хигиена.
Мимикрия и жестове в съответствие с речта.
Състояние на съзнанието - запазено. Пациент темпо-пространствено ориентиран, само- и алопсихичен.
Изглежда трудно сътрудничество.
Психически контакт - лесно се постига и поддържа.
Контакт с очите - инициира се лесно, но се поддържа периодично, като пациентът често има избягващ поглед.
Внимание - доброволна хипопросексия след делириално центрирана хиперпросексия.
Запазена памет за данни и събития, паразитирани от заблуждаващи интерпретации.
Възприятие - лични илюзии („Татко е тук в болницата, един ден яде до мен в столовата“), обонятелни халюцинации („Храната е изгнила, от четири дни се държи извън хладилника, мирише така, повече не Искам да се оправдая ”).
Налице е спонтанен дискурс, но логическите асоциации са отслабени и способностите за абстракция и обобщение са намалени. Пациентът е подозрителен, интерпретативен, раздразнителен, с подчертано намаляване на толерантността към фрустрация.
Афективност - емоционална инверсия към родителите (счита ги за "канибали" и се страхува, че искат да "ядат"), неадекватни емоционални реакции.
Ниска толерантност към фрустрация, раздразнителност, раздразнителност.
Силно намаленият полезен добив, капацитетът за социално и професионално функциониране е значително засегнат.
Инстинкти (хранителни, сексуални, консервационни) - запазени.
Rhythm nictemeral - лекарства за индукция на съня.
Пациентът има дисхармонична личностна структура, с преобладаващо нарцистичен полиморфизъм. Като се има предвид тази структура, най-силно изразени са заблудените идеи за величие, които се отнасят особено до специалните способности на пациента, неговата важна роля, респективно многобройните елитни позиции, заети.
Статистика - отсъства („Не съм болен, не подписвам за хоспитализация и не се нуждая от лечение“), но пациентът се подчинява на психотропно лечение и не изисква изписване.
Няма очевидни клинични промени.
Неврологичният преглед разкрива генерализиран тремор, без други клинично значими промени.
Психологическият преглед подчертава наличието на нарцистични личностни черти, липса на информираност, нереалистично мислене, високи нива на шизофрения и емоционална незрялост.
КТ на мозъка: описва инфрацентрична хиподенсия, разположена в бялото вещество на неспецифичния ляв полуовален център. КТ изследването изключва органична причина за симптомите.
Параклиничните изследвания разкриват редица неспецифични промени в кръвната картина и повишени нива на трансаминазите.
Отрицателни токсикологични тестове.
Положителна ос диагноза (1,2)
По ос I, потвърждавайки данните от анамнезата, клиничните и параклиничните изследвания, съгласно критериите DSM-V, ние подкрепяме диагнозата параноидна шизофрения; пациентът има заблуждаваща полиморфна идея: идея за величие (Критерий А1), халюцинации (Критерий А2), дезорганизирано мислене (Критерий А3). Тези симптоми продължават повече от един месец, а разстройството като цяло продължава повече от шест месеца (Критерий В). Нивото на социална и професионална дейност е силно засегнато от значителен период (Критерий Б). Шизоафективното разстройство и биполярното разстройство с психотични елементи бяха изключени (Критерий Г), и разстройството, от което страда пациентът, не може да се отдаде на физиологичните ефекти на дадено вещество (Критерий Е). Няма анамнеза за разстройство от аутистичния спектър или разстройство на комуникацията в ранна детска възраст (Критерий Е).
По ос II ние подкрепяме диагностиката на личностно разстройство, с предимно нарцистични елементи.
Нарцистичният компонент се формира от следните елементи: грандиозното чувство за собствена значимост, с тенденция да преувеличава постиженията си, той се смята за специален и уникален, липсва му съпричастност и завижда на постиженията на брат си, които той минимизира.
По ос III - без откриваеми соматични нарушения.
По ос IV споменаваме конфликтната ситуация между пациента и неговото семейство. Братът на пациента описва напрегната, враждебна атмосфера в семейството, с много авторитарни родители, които се опитваха да наложат строги правила: „Всяка събота, дори и да беше празник, баща ми ни събуждаше и ни принуждаваше да четем за един час, щях да се преструвам, но той винаги слушаше добросъвестно, беше много авторитарен с нас. Брат ми с течение на времето копира това поведение. ".
По оста V - GAF = 25/100.
Изключени са следните патологии:
Шизоафективно разстройство - Симптоми, които отговарят на критериите за основен афективен епизод, не са присъствали през по-голямата част от общата продължителност на активните периоди.
Постоянно налудно разстройство - Изключено е от факта, че функционалността на пациента е била силно засегната, поведението му е странно или необичайно дори извън острите епизоди.
Тип I биполярно афективно разстройство (маниакален епизод с психотични елементи) - В настоящия случай заблуждаващите идеи са постоянни, абсурдни, несъвместими с разположението и не се появяват в експанзивен епизод. Няма документирана клинична история на депресивен, маниакален или смесен епизод.
Синдром на Гансер/дисоциативно разстройство - Клиничните симптоми може да не са свързани с нарушено съзнание, памет (амнезия, дезориентация) или симптоми на конверсия.
Медицински и неврологични разстройства - От анамнестичните данни, от параклиничните изследвания, както и от информацията, предоставена от семейството, са изключени: интоксикация с вещества, инфекции на ЦНС, съдови нарушения (напр. Системен лупус еритематозус), дегенеративни заболявания (напр. Болест на Хънтингтън).
Нарушения, причинени от вещества - Токсикологичните тестове изключват консумацията през месеца преди хоспитализацията; пациентът няма нарушения на двигателната координация.
Общи терапевтични цели:
намаляване на положителните и афективни симптоми;
безопасността и поносимостта на фармакологичното лечение, като същевременно се избягват неблагоприятни ефекти и терапевтични рискове.
Пациентът е лекуван с:
Частичен допаминов агонист - амисулприд ср., първоначално 200 mg, с прогресивно увеличение до 800 mg/ден.
Атипичен антипсихотик - клозапин cp., първоначално 25 mg/ ден, бавно се увеличава с 25 mg/седмица (първите 4 седмици), след това със 100 mg/седмица, достигайки 500 mg/ден, със седмично повторение на хемолевкограма и креатин киназа; Когато клозапин достигне доза от 75 mg/ден, амисулпридът се намалява до 400 mg/ден поради екстрапирамидни странични ефекти, доза, която се поддържа при изписване.
Тимостабилизатор: първоначално с натриев валпроат 1500 mg/ден, който впоследствие се заменя с ламотрижин 25 mg/ден, с прогресивно увеличаване до седмица 6 до 200 mg/ден.
Централно антихолинергично средство: трихексифенидил ср., 6 mg/ден;
Еволюцията беше бавно благоприятна, с намаляване на интензивността на положителните симптоми, раздразнителност, импулсивност, както и емоционална инверсия към родителите. Така родителите приемат посещенията в болницата, подобряват и социалните си отношения, установяват приятелски отношения със своите колеги от салона през последните седмици от хоспитализацията.
Положителни прогностични фактори:
отсъствие на фамилна анамнеза за шизофрения;
преобладаване на положителни симптоми;
добро спазване на настоящото лечение.
Запазени прогнозни фактори:
семейно положение - неженен;
лоши системи за подкрепа, произтичащи от отказа на семейството или неспособността да приемат съществуващата патология; множество рецидиви, без ремисии през последните три години; резистентност към психотропно лечение.
Устойчивост на психотропно лечение. Приблизително 20% от пациентите с шизофрения реагират слабо или не на антипсихотици и до 30% от пациентите имат частичен отговор на лечението. Дори ако положителните симптоми реагират или отзвучат с антипсихотично лечение, други остатъчни симптоми, включително негативни симптоми и когнитивно увреждане, често продължават (4) .
Медицинските досиета показват злокачествен невролептичен синдром, възникнал в контекста на бързо увеличаване на дозата на клозапин, едновременно с преминаване от палиперидон.
Преморбидното разстройство на личността и наличието на вътресемеен конфликт, на фона на токсична междуличностна динамика, влияят върху тежестта на психотичните симптоми и увеличаването на социално-професионалната дисфункция на пациента.
Съществуването на личността с нарцистични черти придава особен аспект на психопатологичната картина.