Ръководство за онкологично заболяване за рак на простатата

Подобно на постановката на всяка неоплазма, поставянето на рак на простатата е важно за оценка на прогнозата и избор на правилната терапия.

Определянето на клиничния стадий на тумора потвърждава резултатите от физически преглед, биологични проби, образни изследвания и биопсия. Има 2 често срещани схеми за стадиране на рак на простатата: TNM системата - която оценява размера на тумора и инвазията, разширяването до локо-регионалните лимфни възли и отдалечени метастази и системата на Whitmore-Jewett.

TNM системата определя степента на анатомично разширение на неопластичното заболяване и се състои от 3 компонента: Т - разширението на първичния тумор, N - степента на инвазия на локо-регионалните лимфни възли, М - наличието или отсъствието на отдалечени метастази. В зависимост от стадия на TNM се избира терапевтичната стратегия, изчислява се прогнозата и се оценява отговорът към лечението. TNM постановката, като система, използвана в целия свят, позволява обмен на информация между изследователските центрове за неопластични заболявания.

T: оценка на първичния тумор

Tx: степента на първичния тумор не може да бъде оценена
T0: няма данни за тумор
T1: тумор, наличен, но неоткриваем клинично или чрез образни техники
T1a: тумор, открит случайно след резекция на по-малко от 5% от простатната тъкан (резекция се извършва по други причини, например доброкачествена хипертрофия на простатата)
T1b: тумор, открит случайно след резекция на над 5% от простатната тъкан
T1c: тумор, открит след биопсична пункция, извършена за повишено ниво на PSA (простатен специфичен антиген)
Т2: тумор, осезаем при изследване, но който не се е разпространил извън простатата
T2a: туморът заема половината или по-малко от един от 2-те дяла на простатата
T2b: Туморът заема повече от половината от един лоб
T2c: туморът се е развил в двата дяла на простатата *
T3: Туморът се простира отвъд простатната капсула
T3a: Туморът се разпространява през капсулата от едната или от двете страни
T3b: Туморът нахлува в едната или и двете семенни везикули
T4: тумор, който е нахлул в други съседни структури

* тумори, които са осезаеми в двата дяла на простатата, ще бъдат класифицирани като T2c. Тези, които се окажат двустранни само при биопсия и които не могат да се палпират в двата лоба, няма да бъдат класифицирани като T2c.

N: оценка на локо-регионалните лимфни възли

Nx: регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0: няма метастатична инвазия в регионалните лимфни възли
N1: има метастатична инвазия в регионалните ганглии

М: оценка на отдалечени метастази

Mx: отдалечени метастази не могат да бъдат оценени
M0: няма отдалечени метастази
М1: с отдалечени метастази
M1a: има лимфни метастази в лимфни възли, различни от регионалните
M1b: има костни метастази
M1c: има метастази в територии, различни от костите

G: оценка на хистологична степен

Хистологичната степен представлява качествена оценка на степента на диференциация на тумора, изразена чрез сравняване на клетъчността на тумора с тази на нормалната тъкан на произход. По този начин различаваме 4 етапа:

Gx: степента на диференциация не може да бъде оценена
G1: добре диференциран тумор (Gleason 2-4)
G2: умерено диференциран тумор (Gleason 5-6)
G3-4: слабо диференциран/недиференциран тумор (Gleason 7-10)

Забелязано е, че има групи пациенти с различни комбинации от TNM стадии, но с една и съща прогноза и една и съща терапевтична индикация. Следователно беше приложено и групирането по етапи:

сцена

М(Етастаза)

Етап I описва рак, открит случайно след биопсия, извършена по друга причина (доброкачествена хипертрофия на простатата), туморните клетки са подобни на нормалните клетки, а простатата е нормална на допир. В етап II ректалната палпация може да разкрие образуване в простатата. В етап III туморът се е разпространил отвъд простатната капсула и може да се палпира върху повърхността на жлезата. В етап IV туморът нахлува в съседни структури, разпространява се в лимфни възли или други територии (отдалечени метастази).

Резултатът по Gleason се приписва на рак на простатата въз основа на микроскопичния вид на клетките, в зависимост от степента им на диференциация. Ракът на простатата с висок резултат по Gleason е по-агресивен и има по-лоша прогноза. Системата е разработена от Доналд Ф. Глисън, патолог от болница за ветерани в Минеаполис, САЩ.

Микроскопски разрези ще бъдат извършени върху биопсия на простатната тъкан, събрана трансректално, или върху хирургично изрязано парче, което ще бъде изследвано от патолога. Това ще даде оценка за тумора с най-близък външен вид до изследвания и друга степен за тумора със следващия най-близък външен вид до изследвания. Първата степен трябва да представлява по-голямата част от рака (над 50% от общия наблюдаван модел), а втората трябва да представлява аспекта на малцинството (под 50%, но над 5% от общия наблюдаван модел). Събраните 2 градуса съставят резултата от Gleason. Някои патолози определят и трета степен за ракови заболявания, които също имат третичен модел (обикновено свързан с по-голяма агресия). По този начин 3 + 4 новообразувание с третичен клас 5 е по-агресивно от 3 + 4 без третичен степен 5.

Оценката по Gleason е известна още като модел на Gleason, а оценката по Gleason като сума по Gleason. Степента на Gleason може да има стойности между 1 и 5, степен 5 с най-лоша прогноза. Резултатът на Gleason може да бъде между 2 и 10, като резултат 10 има много лоша прогноза. За оценка по Gleason 7 сумата 4 + 3 определя по-агресивен рак от сумата 3 + 4. Резултат по Gleason 9 се счита за израз на новообразувание, толкова агресивно, колкото и това с резултат 10.

Тълкуване на степени на Gleason:

Степен 1 - раковата тъкан е много подобна на нормалната простатна тъкан. Жлезите са малки, добре дефинирани и без широки интервали помежду си.
Степен 2 - раковата тъкан има добре дефинирани жлези, но те са по-големи и по-раздалечени.
Степен 3 - Раковата тъкан има по-тъмни клетки, които се простират извън структурата на жлезата и нахлуват в съседната тъкан.
Степен 4 - раковата тъкан има много малко жлези и туморните клетки нахлуват в съседната тъкан.
5 степен - жлезите отсъстват.

Тълкуване на резултата от Gleason:

Gleason 3 + 3: нискостепенен тумор (благоприятна прогноза)
Gleason 3 + 4/3 + 5: предимно нискостепенен тумор, но също и високостепенни области
Gleason 4 + 3/5 + 3: предимно високостепенен тумор, но също и нискостепенни области
Gleason 4 + 4/4 + 5/5 + 4/5 + 5: тумор с висока степен (малко вероятна прогноза)

Системата Whitmore-Jewett е подобна на системата TNM, с приблизително еквивалентни етапи. За групиране в етапи вместо цифри се използват букви:

A: тумор присъства, но не се открива клинично; случайно открит тумор
А1: раковата тъкан е подобна на нормалния паренхим на простатата и се намира само на нивото на малки фрагменти в лоб.
А2: Има по-голямо разпространение на рака.
Б: тумор, осезаем при физикален преглед чрез ректално докосване, но който не се е развил отвъд простатната капсула
BIN: Туморът е осезаем, не заема цял лоб и е заобиколен от нормална тъкан
В1: туморът е осезаем и не заема цял лоб
В2: туморът е осезаем и заема цял лоб или двата лоба
В: Туморът се е разпространил отвъд капсулата
С1: Туморът се е разпространил извън капсулата, но не нахлува в семенните мехурчета
С2: туморът нахлува в семенните мехурчета
D: Туморът се е разпространил в други органи

Само TNM постановката не е достатъчна, за да се избере оптималното лечение. При определяне на най-подходящата терапия се използва категорията на рисковите групи, които се определят въз основа на оценката на удължаването на тумора (Т), установяването на оценката на Gleason и определянето на PSA. Рискът може да бъде нисък, междинен или висок. Рискът е полезен предиктор за екстрапростатично удължаване на тумора.

Нисък риск: T2a или по-нисък, PSA под 10 ng/ml, Gleason резултат 6 или по-нисък (тези пациенти могат да бъдат лекувани чрез простатектомия или лъчева терапия)
Междинен риск: T2b, PSA 10-20 ng/ml, резултат по Gleason 7 (тези пациенти получават лъчетерапия, кратък период - по-малко от 6 месеца - на хормонална супресия с аналог на GnRH)
Висок риск: T2c, PSA над 20 ng/ml, Gleason резултат 8 (тази категория пациенти трябва да се подлагат на дългосрочна лъчетерапия и потискане на хормоните)