Ръководство за онкологични заболявания по рак на простатата
Простатата е съседна жлеза на мъжкия генитален тракт, която заобикаля началната част на уретрата. Разположен е отзад на срамната симфиза, отпред на ректума, по-добър от урогениталната диафрагма и по-нисък от пикочния мехур.
Основният компонент, паренхимът, е представен от жлезистия епител. Функцията на простатата е секрецията на течност, която насърчава подвижността на сперматозоидите и плодовитостта на сперматозоидите.
Като честота ракът на простатата се нарежда на първо място сред раковите заболявания при мъжете. Среща се по-често при мъже на възраст над 50 години, като честотата нараства с възрастта. Чернокожите са по-засегнати, докато азиатците имат по-малък риск от развитие на рак на простатата.
Повечето видове рак на простатата имат бавна еволюция и не се проявяват клинично, като някои се откриват при аутопсия. Въпреки че някои пациенти с рак на простатата умират от други причини, има някои форми на агресия. В момента поради скрининг за определяне стойността на PSA ракът на простатата може да бъде открит в ранните му стадии.
Лечението на рак на простатата е противоречиво: някои специалисти препоръчват радикално лечение (тотална простатектомия и лъчетерапия), докато други смятат, че лечението трябва да започне, когато заболяването стане симптоматично.
Доста често ракът на простатата може да метастазира с определяне на вторични кости, лимфни възли, ректален и пикочен мехур.
Над 90% от раковите заболявания на простатата са ADK (аденокарциноми), които се развиват в ацините на простатните канали. Други хистопатологични видове са редки и включват: дребноклетъчен карцином, карцином на лигавицата, карцином на ендометриума (карцином на простатния канал), преходен карцином на епителните клетки (преходен карцином), плоскоклетъчен карцином, базалноклетъчен карцином, аденоиден карцином, в пръстена с уплътнения и невроендокринен карцином.
Ракът на простатата обикновено се развива мултифокално. Повечето ракови заболявания на простатата се срещат в периферната област, 20% се срещат в преходната зона, а малък процент от раковите заболявания се откриват в централната област.
ADK или жлезист карцином се развива чрез злокачествена трансформация на жлезистите клетки на простатата. ADK най-често се развива в периферната област на простатата. Първоначално се появяват малки области, където раковите клетки са сред нормалните клетки, като този етап се нарича in situ карцином или простатна интраепителна неоплазия (ПИН). Въпреки че няма достатъчно доказателства, че ПИН е предшественик на рак, той е тясно свързан с появата на злокачествения тумор. С течение на времето раковите клетки започват да се размножават и разпространяват в околната простатна тъкан, причинявайки образуването на тумора. В някои случаи този тумор може да нарасне достатъчно голям, за да нахлуе в други органи, като семенните мехурчета и ректума, или раковите клетки развиват свойствата си да мигрират отдалечено и да произвеждат вторични, лимфни или хематогенни определяния.
ПРИЧИНИ И ФАКТОРИ НА РИСКА
Проучванията показват, че факторите на околната среда, включително диетата, играят много важна роля за появата на рак на простатата. Съществува пряко пропорционална връзка между консумацията на мазнини (особено от животински произход) и степента на смъртност, причинена от рак на простатата. Мъжете с повишени серумни нива на къси вериги на омега-6 мастни киселини (линолова киселина) имат повишен риск от рак на простатата, докато тези с повишени нива на дълги вериги на мега-3 (EPA - ейкозапентаенова киселина, DHA - докохексаенова киселина ) рискът е нисък.
За да се предотврати тази форма на рак (и не само), се препоръчва да се формират здравословни хранителни навици, които включват нискомаслена диета, богата на витамин D, алфа-токоферол, витамин Е, селен, протеини и зелен чай.
Фамилната анамнеза, както и генетичните фактори участват в етиологията на рака на простатата. Семейното предразположение може да бъде причинено от излагане на фактори на околната среда на членове на едно и също семейство. Съществува и ген HPC1, разположен в хромозома 1q24-25, участващ в над 30% от наследствените ракови заболявания на простатата.
При някои пациенти с фамилна анамнеза за рак на простатата са открити генетични промени, локализирани в хромозоми 1, 17 и X. Генът на човешкия рак на простатата се намира в Х хромозомата.
Мъжете с фамилна анамнеза за рак на гърдата са склонни към развитие на рак на простатата, тъй като мутациите в гените BRCA1 и BRCA2, които участват в семейния рак на гърдата, също са свързани с повишен риск от рак на простатата.
Излъчването и излагането на кадмий увеличават риска от рак на простатата. Алкохолът и тютюнопушенето не са свързани с повишен риск от рак на простатата.
Сред лекарствата, които влияят на риска от рак на простатата, могат да бъдат изброени: противовъзпалителните лекарства като аспирин, ибупрофен и напроксен (прилагани ежедневно) увеличават този риск, хипохолестеролемиците (статини) намаляват този риск.
По-честата еякулация намалява риска от рак на простатата, като намалява канцерогенните отлагания на 3-метилколантрен. Възпалението и инфекцията (простатит) влияят върху риска от развитие на рак на простатата в смисъл на растеж, по-специално полово предавани болести (полово предавани болести) като гонорея, хламидия и сифилис.
Затлъстяването и повишените серумни нива на тестостерон също са свързани с рака на простатата.
Поради местоположението си, нарушенията на простатата могат да повлияят на пикочната функция, еякулацията и по-рядко дефекацията.
Пациентите с рак на простатата могат да бъдат безсимптомни. В напреднал стадий на заболяването те могат да се проявят със: загуба на тегло, летаргия, затруднено уриниране, често уриниране, хематурия, болка в еякулацията и костите. Костната болка се появява в напреднали случаи, когато туморът е произвел костни метастази (особено в прешлените, ребрата и тазовите кости).
Рабдомиосаркомите на простатата и таза са форми на злокачествени тумори на детето. Те се появяват като маси от меки тъкани, които инфилтрират пикочния мехур и простатата, те представят други прояви: при ректална кашлица откриването на заличаване на страничната бразда на семенните везикули показва локалния напреднал стадий на заболяването; при физикален преглед могат да бъдат открити лимфаденопатия, оток на долните крайници, костна чувствителност, признаци на вторично разпространение; неврологичното изследване ще включва наблюдение на тонуса на външния анален сфинктер (фекална инконтиненция), за да се идентифицира възможна компресия на гръбначния мозък.
ИЗСЛЕДВАНИЯ
Ракът на простатата се открива най-често чрез определяне на стойността на серумния простатен антиген (PSA). Има някои съмнения относно точността на този тест, затова се препоръчва да се вземат биопсии, в случай на необичайна стойност на PSA, за да се потвърди или опровергае диагнозата. За постановка се извършва КТ или сканиране на костите.
Неинвазивен метод за ранно откриване на тумори на простатата е откриването на наличие на PCA3 (антиген на рак на простатата 3) иРНК в урината. ИРНК PCA3 се експресира изключително от простатните клетки, свръхекспресира се при карциноми на простатата. Той е заместител на определянето на стойността на PSA, но може да се използва като допълнителен тест за определяне на необходимостта от биопсия. Колкото по-висока е стойността на PCA3 в урината, толкова по-висока е индикацията за биопсия.
По-нов тест, използван при диагностицирането на рак на простатата, е EPCA-2 (ранен антиген на рак на простатата-2).
Картографирането на простатата, заедно с многопоследователната ЯМР, е много точен метод за идентифициране на точното местоположение на тумора, което помага да се направлява получаването на транскутанна биопсия. Процедурата се извършва под обща анестезия.
В допълнение към PSA, повече секретирани клетки на простатния ептел и простазоми, органи, участващи в защитата на сперматозоидите от женската имунна защита. Раковите клетки на простатата продължават да синтезират простазоми, които могат да участват в защитата срещу противотуморна имунна защита.
Скринингът за рак на простатата се извършва чрез определяне на PSA и ректална кашлица.
PSA е гликопротеин (серикопротеин, подобен на каликреин), произведен от епитела на простатния канал както на нормалната, така и на туморната тъкан и секретиран в простатния канал. Неговата роля е да лизира семенния съсирек след еякулация, което улеснява сперматозоидите да се ориентират в шийката на матката. PSA преминава в кръвния поток през стромата на простатата.
PSA е най-добрият скрининг тест за рак на простатата, който се използва широко. PSA е отличен маркер за проследяване на напредъка на пациенти с диагностициран рак на простатата. Специфичността му не е много висока, тъй като PSA може да се увеличи при простатит, инфаркт на простатата, трансуретрална резекция на простатата и катетеризация на уретрата. Поради ограниченията на този скрининг бяха положени усилия за подобряване на специфичността на диагнозата чрез определяне на индекси като: PSA плътност, връзка на нивата на PSA с възрастта, PSA плътност в областта на прехода на простатата, PSA скорост, свободно PSA ниво, безплатно PSA/общо PSA съотношение . Това съотношение е полезно при различаване между рак и доброкачествена патология, особено при пациенти с повишени нива на PSA (4-10 ng/ml). Докладът е полезен и при установяване на необходимостта от биопсия при пациент с умерено високо ниво на PSA, при който първоначалните систематични биопсии са имали отрицателни резултати. Колкото по-нисък е процентът на свободен PSA, толкова по-голяма е вероятността за злокачествено заболяване.
Нивата на PSA се увеличават с възрастта, като нормалните стойности варират, както следва:
Нивата на PSA падат с до 50% в контекста на лечение с финастерид (Proscar, Propecia) или дутасерид (Avodart), прилаган при доброкачествена простатна хиперплазия.
Вторият скрининг метод е ректалната кашлица, която е част от онкологичната кутия. Този метод позволява изключителна оценка на задната простата, където се намират повечето карциноми. Ректалната кашлица може да бъде диагностицирана само с напреднал рак, така че не се препоръчва като единичен скрининг.
Когато нивата на PSA са повишени или когато ректалната кашлица разкрие аномалии в простатата, се препоръчва хистопатологична оценка за установяване на точна диагноза. Тази оценка ще се основава на проба, получена чрез биопсия на простатата, ръководена от трансректална ултрасонография. Насоки за биопсия могат да се извършват и чрез картографиране на простатата или многопоследователна ЯМР, по-скъпи методи. Биопсията на простатата не изисква хоспитализация, тя се извършва за много кратко време. Повече от половината мъже, подложени на биопсия на простатата, съобщават за дискомфорт по време на процедурата.
В случай на карцином на простатата, хистопатологичното изследване може да подчертае: анархична архитектура, инвазия и анаплазия. Диспластичните лезии се характеризират с липса на клетъчна полярност, голямо ядро, хиперхром и плеоморфизъм. Микроскопски наблюдаваната дисплазия диагностицира интраепителната простатна неоплазия, която се счита от някои специалисти за предракова лезия.
За Т стадиране се предпочита ЯМР за компютърна томография, тъй като резонансът е по-точен. За N етапирането и двата метода (CT, NMR) са еднакво специфични, с еквивалентна точност. Костната сцинтиграфия се използва за садиализиране на М, тъй като ракът на простатата най-често метастазира в костта. Пациентите с диагностициран рак на простатата и ниво на PSA под 20 ng/ml е малко вероятно да имат костни метастази от злокачествено заболяване на простатата.
Диференциалната диагноза на рак на простатата се прави с: други видове рак, простатит, ПИН, доброкачествена простатна хиперплазия, инфаркт на простатата.
СТАДИАЛИЗАЦИЯ И КЛАСИРАНЕ
Този резултат е създаден от патолога Доналд Глисън и позволява класифицирането на рака на простатата въз основа на микроскопско изследване, според степента на диференциация. Колкото по-висок е резултатът на Gleason, толкова по-агресивен е ракът и по-лоша прогноза.
Патологът ще определи степен за първия тумор (с най-голяма степен - над 50% от наблюдаваната туморна тъкан) и втора степен за следващия тумор (втората степен). Двете степени ще бъдат добавени и по този начин се получава резултатът по Gleason. Степента на Gleason е между 1 и 5, 5 с най-лоша прогноза. Резултатът по Gleason е между 2 и 10, той се получава чрез сумиране на двете степени. Резултат 10 има най-лошата прогноза.
За оценка по Gleason 7 е добре да знаете, че ако първата степен е 4, а втората 3, туморът е по-агресивен, отколкото ако първата степен е 3, а втората е 4.
Класовете на Gleason се свързват със следните морфологични характеристики:
> Степен 1 - раковата тъкан е много подобна на нормалната простатна тъкан; жлезите са малки, добре диференцирани
> Степен 2 - жлезите са добре диференцирани, но са широки и между тях има много тъкан
> Степен 3 - тъканта има жлези, които могат да бъдат разпознати, но клетките са тъмни; тези клетки започват да напускат жлезите и да нахлуват в околната тъкан
> Степен 4 - туморната тъкан има малко жлези, които могат да бъдат разпознати; много клетки нахлуват в околната тъкан
> 5-ти клас няма разпознаваеми жлези, а само участъци от клетки през околната тъкан
Резултатът по Gleason се използва за прогноза на пациенти с рак на простатата. Заедно с останалите параметри, оценката на Gleason участва в стадирането на рак на простатата, което помага за установяване на прогнозата и терапията.
В зависимост от степента и стадия на рак на простатата, лечението може да включва: наблюдение на пациента с течение на времето за прогресия на заболяването, простатектомия, лъчетерапия, брахитерапия (имплантиране на лъчетерапевтичен материал), намалени нива на тестостерон чрез медикаменти или орхиектомия (хирургична резекция на тестисите). Възможностите за лечение на рак на простатата включват хирургична резекция (радикална простатектомия) и адювантна лъчева терапия. Използват се и други лечения като: хормонална терапия, химиотерапия, протонна терапия, криохирургия, HIFU (фокусиран ултразвук с висока интензивност), в зависимост от етапа и възможностите на пациента.
При пациенти с продължителност на живота над 10 години и малко съпътстващи заболявания, които са локализирали рак на простатата, се препоръчва да се извърши радикална ретропубисна простатектомия със запазване на нервите. Тази процедура се понася добре и е свързана с ниска смъртност. Друг метод за резекция на простатата е трансуретралната резекция (TURP). Наскоро беше въведена минимално инвазивна радикална простатектомия, особено роботизирана простатектомия.
HIFU е процедура, която използва ултразвук за отстраняване на туморната простатна тъкан, с минимален риск от увреждане на други тъкани или органи. Използваната температура може да надвишава 100 градуса по Целзий.
За напредналите стадии палиативното лечение се състои в повишаване на качеството на живот чрез премахване на симптомите на метастатично заболяване. Abiraterone acetate е ново лекарство, използвано при лечението на рак на простатата, като ефектите му са да намалят размера на тумора и нивата на PSA в напредналите агресивни стадии. Най-честият режим на химиотерапия е комбинирането на доцетаксел с кортикостероид като преднизон. Бисфосфонатите (золедронова киселина) забавят скелетните усложнения (фрактури) при костни метастази.
Костната болка в контекста на метастазите може да се облекчи с опиоидни производни като морфин и оксикодон. Инжектирането на някои видове радиоизотопи (стронций 89, фосфор 32) може да облекчи болката в контекста на костни метастази чрез лъчетерапия.
Хормоналната терапия включва приложение на лекарства, които инхибират дихидротестостерон. Сред използваните антиандрогенни лекарства могат да бъдат изброени: флутамид, бикалутамид, нилутамид и ципротерон ацетат. Кетоконазол и аминоглитумид се използват за блокиране на производството на DHEA (дехидроепиандростерон). GnRH антагонисти или агонисти също могат да се използват: абареликс, леупролид, трипторелин, бусерелин.
Най-успешните хормонални терапии са орхиектомия и агонисти на GnRH. Въпреки че е много скъпа, терапията, базирана на GnRH агонист, се предпочита пред орхиектомия.
Най-добрите прогнозни показатели за рак на простатата включват: скор на Gleason, обем на тумора, инвазия на външната фиброзна мембрана, положителни граници след простатектомия. Най-висока смъртност се установява при пациенти на възраст над 85 години.