Рискове от затлъстяване по време на бременност

Рисковете, свързани със затлъстяването по време на бременност

Стюберт, Йоханес; Райстър, Франк; Хартман, Стефи; Яни, Волфганг

Заден план: Около една трета от всички жени в детеродна възраст са с наднормено тегло или затлъстяване. Бременността при тези жени е свързана с повишен риск за майката и детето.

Метод: В PubMed беше извършено селективно търсене на литература със специално внимание на текущите кохортни проучвания, систематични прегледи и мета-анализи, както и контролирани проучвания.

Резултати: Затлъстяването по време на бременност е свързано с неблагоприятни клинични резултати при майката и бебето. Промените в риска често са линейно зависими от индекса на телесна маса (ИТМ). Вероятността за зачеване намалява линейно от ИТМ от 29 kg/m 2 с 4% за всеки 1 kg/m 2 увеличение (коефициент на риск: 0,96; 95% доверителен интервал: [0,91; 0,99 ]). Ако предгравидният ИТМ се увеличи с 10%, относителният риск от гестационен диабет или прееклампсия се увеличава с около 10%. Увеличението на ИТМ от 5 kg/m 2 повишава относителния риск от вътрематочна фетална смърт до 1,24 [1,18; 1.30]. Около 11% от всички новородени смъртни случаи могат да бъдат проследени до последиците от наднорменото тегло и затлъстяването на майките. Въпреки това, в повечето рандомизирани контролирани проучвания, интервенциите в диетата и начина на живот не успяват да намалят риска от гестационен диабет и фетална макрозомия до клинично значима степен.

С. заключение: Рисковете, свързани със затлъстяването по време на бременност, могат да бъдат повлияни само в ограничена степен чрез интервенции. Още по-важни са превантивните мерки с цел нормализиране на телесното тегло преди началото на бременността.

Честотата на затлъстяването (индекс на телесна маса [BMI] ≥ 30 kg/m 2) се е увеличила при младите жени в Германия през последните двадесет години. Според проучване от 2013 г. това засяга 9,6% (n = 7,116; 95% доверителен интервал: [7,2; 12,7]) от всички жени на възраст между 18 и 29 години (1). Във възрастовата група от 30–39 години делът се повишава до 17,9% [14,0; 22.7] (1). Затлъстяването от степен III (ИТМ ≥ 40 kg/m 2) засяга 0,9% [0,3; 2.7] от 18 до 29-годишни и 2.3% [1.1; 4,6%] от 30 до 39 годишни жени (1). В обобщение, около една трета от всички жени в репродуктивна възраст са с наднормено тегло (ИТМ ≥ 25 до 2, честота между 30 и 38%) или със затлъстяване (1). Рисковете от заболеваемост за майката и детето, свързани с бременността, са описани в следващата статия.

Извършено беше селективно търсене на литература в PubMed. Бяха взети предвид предимно публикации на английски език и бяха използвани следните ключови думи: „затлъстяване“, „бременност“, „женска плодовитост“, „спонтанен аборт“, „все още раждане“, „смъртност“, „заболеваемост“, „наддаване на тегло“. През последните десет години до декември 2017 г. включително бяха получени 4002 посещения.

В оценката бяха включени кохортни проучвания, базирани на популация, рандомизирани контролирани проучвания, систематични прегледи и мета-анализи. При необходимост бяха включени по-стари произведения, идентифицирани чрез препратки от библиографии или целенасочени търсения по ключови думи.

Затлъстяването и желанието да има деца

Свързаната със затлъстяването хиперинсулинемия и последователната хиперандрогенемия увеличават риска от ановулаторни цикли (2). Затлъстяването отнема повече време, за да забременее от нормалното тегло (3, e1 - e3). Шансът за зачеване в рамките на една година вече е намален от ИТМ от 26 kg/m 2 (89,4% при ИТМ от 20-25 kg/m 2 срещу 82,7% при ИТМ> 25 kg/m 2; n = 10 903) (4). Жените със съпътстващи заболявания бяха изключени от анализа. Ефектът остава значителен дори след корекция за възможни объркващи фактори като възраст, паритет, както и редовност и продължителност на цикъла (коефициент на коефициента [ИЛИ]: 0,77 [0,70; 0,84]). Следователно намалената плодовитост с увеличаване на ИТМ не се дължи единствено на нарушения на цикъла (4, 5).

В проучване върху жени, които са искали да имат деца и които редовно са овулирали (след изключване на тръбни и андрогенни патологии, n = 3029), спонтанна, неабортираща бременност е настъпила в рамките на една година при 17% от участниците (5). Вероятността за зачеване намалява линейно от ИТМ от 29 kg/m 2 с 4% за всеки 1 kg/m 2 увеличение и остава значителна дори след корекция за възможни объркващи фактори (възраст, продължителност на желанието за деца, бременност, злоупотреба с никотин, подвижност на сперматозоидите) ( Съотношение на опасност [HR]: 0,96 [0,91; 0,99]) (5).

Затлъстяването също има неблагоприятен ефект върху клиничната честота на бременност и честотата на имплантиране след ембриотрансфер при автоложно ин витро оплождане (IVF) (6, e4). Проучване на американския регистър, оценяващо 239 127 IVF цикъла, показва, че честотата на бременност и имплантация намалява с 1%, когато ИТМ се увеличи с 5 kg/m 2 (6).

Рискове за майката в хода на бременността

В зависимост от тежестта, затлъстяването увеличава риска от заболявания, свързани с бременността (Таблица 1) (7–12). Разлика от 10% в претегления ИТМ също е свързана с поне 10% промяна в относителния риск от преклампсия или гестационен диабет (10). Като правило, свързаното със затлъстяването повишаване на риска от заболявания, които не са основно причинени от бременност, е по-слабо изразено (7–9, 12). В дългосрочен план (≥ 10 години) преобладаващият ИТМ> 25 kg/m 2 е свързан с повишен риск от проява на захарен диабет и сърдечни заболявания. Интрагравичното наддаване на тегло над 15 кг увеличава риска от затлъстяване (13).

Фетални и неонатални рискове

В обобщен анализ на шест проучвания при жени със затлъстяване (n = 3 800) в сравнение с жени с нормално тегло (n = 17 146), процентът на абортите след спонтанно зачеване е увеличен (13,6% срещу 10,7%, OR: 1,31 [1, 18; 1.46]) (14). Повтарящите се спонтанни аборти също са по-чести при пациенти със затлъстяване (0,4% срещу 0,1%, ИЛИ: 3,51 [1,03; 12,01]). Хромозомният анализ показа, че еуплоидните спонтанни аборти се случват по-често при затлъстяване, отколкото при нормално тегло (58% [18/31] срещу 37% [32/86], относителен риск [RR]: 1,63 [1,08; 2,47], р = 0,02) (15). Възрастта на майката и ендокринните, автоимунните и възпалителните заболявания са изключени като задействащи фактори (15).

Честотата на феталните малформации корелира ясно с тежестта на затлъстяването (Таблица 2), като рискът се увеличава независимо от гестационния диабет (16). Мета-анализ, който включва 18 проучвания, също така показва следните увеличени рискове, свързани със затлъстяването, за специфични малформации:

В допълнение към повишения риск от асфиксия, който се отразява и в нарастването на честотата на детска церебрална парализа, причинните фактори включват вродени аномалии и синдром на внезапна детска смърт (19, e13, e14).

Повишената преждевременна раждаемост при затлъстяване - както спонтанно, така и медицински показани в резултат на заболявания, свързани с бременността - допринася за неблагоприятния неонатален изход (21, 22, e15). Рискът от медицински показани преждевременни раждания се увеличава главно поради увеличаването на хипертоничните и диабетните усложнения на бременността (22). Рискът също се увеличава с интрагравично наддаване на тегло, което е над препоръките на Медицинския институт от 5–9 kg от ИТМ ≥ 30 kg/m 2 (мета-анализ с n = 3,892, коригирано OR: 1,54 [1,09; 2.16]) (23, 24). Същото се отнася и за наддаване на тегло между две бременности. Съответно, рискът от спонтанно преждевременно раждане (32–36 седмици от бременността) се увеличава с коригирани 18%, ако ИТМ се увеличи с ≥ 4 kg/m 2, като се започне от нормалното тегло [5; 33%], p = 0,007, n = 305 953) (e16).

Фетална макрозомия и послеродилни метаболитни последици

Рискът от дистоция на рамото не се увеличава или само леко се увеличава само от затлъстяването (8, 9). Най-голямото проучване в това отношение показва значителна връзка между ИТМ и дистоция на рамото (честота в общата популация: 0,9%, OR: 2,0 [1,73; 2,37] с ИТМ ≥ 35 kg/m 2) (9) . След корекция обаче тази връзка вече не е била значима (коригирана ИЛИ: 1,2 [0,98; 1,37]). Използваните ковариати, теглото при раждане, гестационния диабет и гестационната възраст, също не са свързани по същество, така че нерегулираното наблюдавано увеличение на риска трябва да бъде оценено в резултат на взаимодействието на тези рискови фактори.

Възможности за намеса при затлъстяване

ETable дава преглед на текущите рандомизирани контролирани проучвания, а Таблица 5 дава преглед на мета-анализите при затлъстяване с цел подобряване на резултата от бременността. Интервенциите в начина на живот включват диетични мерки, както и физическа активност. При жените, които искат да имат деца, тези мерки могат да увеличат степента на овулация и спонтанните зачевания (29, 30, e35, e36). Намаляването на теглото обаче не показва полза, ако все пак се планира асистирана репродукция (30).

В най-добрия случай може да се очаква намаляване на телесното тегло с 10–15% в рамките на една година чрез намеса в начина на живот. Намаления с 30–40% през първата година често се постигат след бариатрична хирургия (e37). В най-голямото проучване на случая-контрол по този въпрос честотата на гестационен диабет и фетална макрозомия е значително намалена при оперирани жени, но рискът от хипотрофия при детето се увеличава (15,6% [92/590] срещу 7,6% [178/2 336], коригирано ИЛИ: 2,2 [1,64; 2,95], р, свързано с 32 седмици от бременността (7,3% [139/1 917] срещу 5,7% [369/6 496], коригирано ИЛИ: 1,30 [1,05; 1,60], р = 0,01) (e37, e39) Контролната група беше съпоставена според критериите за предоперативен ИТМ, възраст и паритет по отношение на съпътстващите заболявания като захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания Болести съществуват групова хомогенност. Каква е причината за наблюдаваното нарастване на риска, остава неясно, въпреки че са възможни хранителни увреждания поради малсимилация и метаболитно-ендокринни промени поради промени в модела на разпределение на мазнините (e37, e40, e41).

Загубата на тегло по време на бременност е свързана с повишен риск от новородена хипотрофия (e42, e43). Въпреки противоречивите данни (e44), следователно намаляването на теглото по време на бременност обикновено не се препоръчва (e34, e43). Загубата на тегло между две бременности, от друга страна, имаше положителен ефект върху неонаталния изход (e45). Въпреки това, желанието за активно промяна на теглото след раждането обикновено е ниско (e46).

Медикаментозната терапия на жени със затлъстяване с метформин по време на бременност е изследвана в две рандомизирани контролирани проучвания и въпреки че намалява интрагравираното наддаване на тегло, не е установено, че е полезна за намаляване на риска от гестационен диабет или новородени макрозомии (31, 32).

Интрагравичното наддаване на тегло също може да бъде намалено чрез интервенции в начина на живот, но в проучванията, проведени върху това, не е наблюдавано намаление на майчината или феталната заболеваемост или поне не в клинично значима степен (33–39, e47 - e51). Въпреки това, интензивната и контролирана физическа активност, започнала в началото на бременността (първия триместър), изглежда намалява нивата на майчината кръвна захар и процента на гестационен диабет до клинично значима степен.

Увеличението на заболеваемостта при майката и детето, свързано със затлъстяването, е добре документирано. Затлъстяването е рисков фактор, независимо от съпътстващите заболявания като захарен диабет. Същото се отнася и за прекомерно наддаване на тегло в рамките на гравитацията. Става очевидно, че плацентата има важна регулаторна функция в развитието на феталния растеж. Стратегиите за лечение изглеждат обещаващи при следните условия:

висока придържане и контролируемост на интервенцията чрез надзор на мерките за обучение
Начало на интервенцията преди или по време на развитието на плацентата, за да се избегнат необратими отрицателни метаболитни ефекти.

По принцип е предимство нормалното нормализиране на теглото. Във всеки случай дългосрочното намаляване на заболеваемостта за майката и детето трябва да се постигне само чрез промяна в диетата и начина на живот след бременността.

Конфликт на интереси
Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
представено: 20 юни 2017 г., преработена версия приета: 5 февруари 2018 г.

Адрес за автора
PD Dr. мед. хабил. Йоханес Стюберт
Университетска женска клиника и поликлиника в Klinikum Südstadt Rostock
Suedring 81, 18059 Росток, Германия
[email protected]

Как да цитирам
Stubert J, Reister F, Hartmann S, Janni W: Рисковете, свързани със затлъстяването по време на бременност. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 276-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0276