Резекция на главата на панкреаса със запазване на дванадесетопръстника

Има 2 основни варианта на операцията:

Резекция на главата на панкреаса с дуоденално съхранение (описана от Beger) е показана при пациенти с преобладаващо цефаличен хроничен панкреатит, които имат силна нелечима болка. Обструкцията на жлъчните пътища поради фиброза и възпаление може да се лекува едновременно с тази операция. При тази операция част от главата на панкреаса се резецира, като се запазва ръб на панкреатичната тъкан, залепен за дуоденалната рамка, заедно с панкреатико-дуоденалните арки, които осигуряват нейната васкуларизация. Част от закачения процес може да бъде оставен на място или процесът може да бъде напълно резециран - в зависимост от техническите затруднения.

Лапаротомия. Мобилизиране на прав огъване при колики

лапаротомия: средна супраумбиликална или бисубкостална
за най-добра експозиция на главата на панкреаса е необходимо да се мобилизира чернодробното огъване на дебелото черво и неговото прибиране в долната посока.
често е необходимо внимателно да се мобилизира и основата на напречния мезоколон, който поддържа главата на панкреаса
По време на тази маневра трябва да се избягва разкъсването на венозните клони, идващи от напречното дебело черво към горната мезентериална вена.

задната задна париетална перитонеума на втората част на дванадесетопръстника се разрязва
чрез тъпа дисекция (с пръсти) дванадесетопръстника и главата на панкреаса се повдигат от долната куха вена (маневра на Кохер)
комбинирайки тъпата дисекция с острата, перитонеалните сраствания в страничния ръб на перитонеума се отделят към точката, където дванадесетопръстника преминава зад горните мезентериални съдове.
горната граница на мобилизация е десният ръб на хепато-дуоденалната връзка
зад главата на панкреаса дисекцията е ограничена медиално от горната мезентериална артерия
след пълна мобилизация на главата на панкреаса може да се види долната куха вена и да се палпира аортата и горната мезентериална артерия.

Палпация на главата на панкреаса

Идентифициране на горната мезентериална вена

Дисекция на чернодробна артерия

Разделяне на шийката на панкреаса

шийката на панкреаса е разделена над сливането между VMS и VP
хемостатични нишки (3-0) се поставят върху горния и долния ръб на панкреаса от двете страни на бъдещия разрез, за да се ограничи кървенето от маргиналните артерии
форцепс се вмъква зад панкреатичните яки, за да защити VP и VMS по време на разреза. Повдигнете жлезата с форцепс, след това изрежете врата с електрокаутера.

Разрязване на вените на главата на панкреаса

Отделяне на главата на панкреаса от CBP и резекция на главата на панкреаса

Външен вид след резекция на главата на панкреаса

Резекцията на главата на панкреаса със запазване на дванадесетопръстника, описана от Фрей, се различава от тази, описана от Бегер, по това, че главата не е напълно резецирана, а е енуклеирана само централната част на главата на панкреаса. Той остава голяма централна кухина на нивото на главата на панкреаса, граничеща с острие тясна част от панкреатичната тъкан. Основният канал на панкреаса (Wirsung) е отворен надлъжно. Панкреатичната кухина и отвореният панкреатичен канал се анастомозират с йеюнална верига, изключена в Y a la Roux.

Индикациите за операция на Frey са същите като за операцията на Beger (пациенти с преобладаващо цефаличен хроничен панкреатит, които имат силна нелечима болка, жлъчна обструкция поради фиброза на панкреаса).

Лапаротомия. Мобилизиране на прав огъване при колики

лапаротомия: средна надпъпна или бисубкостална
за най-добра експозиция на главата на панкреаса е необходимо да се мобилизира чернодробното огъване на дебелото черво и неговото прибиране в долната посока.
често е необходимо внимателно да се мобилизира и основата на напречния мезоколон, който поддържа главата на панкреаса
По време на тази маневра трябва да се избягва разкъсването на венозните клони, идващи от напречното дебело черво към горната мезентериална вена.

задната задна париетална перитонеума на втората част на дванадесетопръстника се разрязва
чрез тъпа дисекция (с пръсти) дванадесетопръстника и главата на панкреаса се повдигат от долната куха вена (маневра на Кохер)
комбинирайки тъпата дисекция с острата, перитонеалните сраствания в страничния ръб на перитонеума се отделят към точката, където дванадесетопръстника преминава зад горните мезентериални съдове.
горната граница на мобилизация е десният ръб на хепато-дванадесетопръстния лигамент
зад главата на панкреаса дисекцията е ограничена медиално от горната мезентериална артерия
след пълна мобилизация на главата на панкреаса може да се види долната куха вена и да се палпира аортата и горната мезентериална артерия.

за достъп до панкреатичното тяло, омалната бурса се отваря чрез разделяне на долната стомашно-колична връзка от стомашните съдове
алтернатива: колоепиплоично излитане; в непосредствена близост до напречното дебело черво има аваскуларна равнина, в която се извършва отделянето; отварянето на омалната бурса е лесно, ако това разделяне започва отляво на средната линия; дисекцията трябва да се прави внимателно, за да не се повредят средните коликови съдове
за по-добър достъп до тялото на панкреаса, дясната гастроепиплоична вена се лигира възможно най-близо до изтичането й във VMS

Идентификация на канала на панкреаса

интраоперационният ултразвук идентифицира основния канал на панкреаса
потвърждаването на местоположението на канала Wirsung се извършва чрез пробивна аспирация с 20 G игла

Продължаване на дуктотомия. Катетеризация на холедохетер

Резекция на главата на панкреаса

Холедокийски дренаж. Панкреатико-йеюнална анастомоза

Йеджуно-йеюнална анастомоза на стъпалото на Y-контура