Резекция на черния дроб - експерти и специалисти в Германия

Препоръчани специалисти

Преглед на статията

Резекция на черния дроб - повече информация

Определение: чернодробна резекция

Чернодробната резекция е хирургична процедура, при която част от черния дроб се отстранява или прекъсва. Възможните причини за това отстраняване или разделяне са доброкачествени, злокачествени или също свързани с произшествия. Прави се разлика между различни хирургически възможности за чернодробна резекция. В зависимост от степента на чернодробното заболяване, хирургично се отстранява малка част от черния дроб (атипична чернодробна резекция), част от черния дроб (резекция на сегмент) или половината от черния дроб (хемипепатектомия).

Чернодробна анатомия

Силна лигаментна структура (lig. Falciforme hepatis и прикрепването на lig. Teres hepatis) от страната, обърната към диафрагмата и вдлъбнатина в черния дроб (fissura sagitalis) от страната, обърната към органите, визуално трансформира черния дроб в по-голяма дясна и по-малък ляв лоб на черния дроб. Това обаче не отговаря на функционалната структура на черния дроб. Функционалната структура се основава на разклоняването на чернодробните вени, снабдяващи черния дроб с кръв (портално разклоняване) на отделни, взаимно независими субединици, така наречените чернодробни сегменти. Според Куно (френски анатом и хирург) се разграничават осем чернодробни сегмента. Те са номерирани по посока на часовниковата стрелка и започват от долната страна на черния дроб с т. Нар. Опашен лоб („опашен” чернодробен сегмент) като сегмент I.

Фигура 1: Хирургически образци след отстраняване на няколко чернодробни сегмента поради чернодробни метастази от рак на дебелото черво

Специалното при черния дроб е високата му регенеративна способност. Дори ако повече от петдесет процента от общата му маса е повредена - например след отравяне или от алкохол - тя може почти напълно да се регенерира. Дори след хирургично отстраняване (резекция) на до 75 процента от общата маса на черния дроб, в зависимост от чернодробната функция, черният дроб може напълно да „порасне“.

Фигура 2: Разрязване на отворена чернодробна тъкан с централна чернодробна метастаза

Черният дроб съставлява общо 20 до 30 процента от сърдечния дебит в човешкото тяло. Сърдечният обем е мярка за помпената функция на сърцето и се изчислява с помощта на сърдечната честота и ударния обем на сърцето за минута.

Кръвта се транспортира в черния дроб чрез артериални (10 до 20 процента от кръвоснабдяването) и портални венозни (притоци от голямата чернодробна вена - портална вена) съдове (80 до 90 процента от кръвоснабдяването) в триизмерна мрежа. Кръвта се черпи от черния дроб през чернодробните вени. Други съдове, оттичащи се от черния дроб, са жлъчните пътища. Поради по-високото съдържание на колаген и еластин (компоненти на стената на отделните структури), тези канални системи се различават значително по своята структура и устойчивост от органната тъкан (паренхим) на черния дроб. Жлъчните пътища са най-устойчивите структури.

Процедура за резекция при чернодробна резекция

Тези свойства могат да се използват при чернодробна резекция. Процедурите за рязане (дисекционни процедури), които използват тези различни тъканни състави, се наричат селективни. Те включват преди всичко така наречената тъпа дисекция, така наречения ултразвуков аспиратор (CUSA®) и така наречения воден струен дисектор (водна струя).

Това трябва да се разграничи от неселективните хирургични процедури. При тях не се прави разлика между чернодробния паренхим и каналните структури. Примери за това са механични инструменти като скалпел, ножици и, в ограничена степен, телбод, както и термични инструменти като така наречения високочестотен коагулатор, лазера или ножиците на така наречения UltraCision®, които работят както термично, така и механично.

Резултати от чернодробна резекция

Решаващи параметри за следоперативния резултат и оцеляването на пациента са количеството интраоперативна загуба на кръв и необходимостта от трансфузия (необходими кръвни продукти за операция - особено концентрати от червени кръвни клетки и кръвна плазма). Това води до изискването хирургичните методи, които са щадящи чернодробната тъкан и без кървене, да се използват в съвременната чернодробна хирургия.

Поради непрекъснатото подобряване на хирургичните техники, смъртността от чернодробни резекции в момента е от 2 до 4 процента. Най-важните прогностични фактори за оцеляване след резекция на черния дроб са изброени в таблица 1.

Таблица 1: Прогностично важни фактори за оцеляване след чернодробна резекция

Процедура за чернодробна резекция

По-нататък ще бъдат обсъдени избрани селективни хирургически възможности за чернодробна резекция. Техниката, използвана за разкъсване на чернодробната тъкан, силно зависи от навиците и школата на хирурга.

Изображение 3: Операционна зона (черен дроб) след отстраняване на няколко чернодробни сегмента

Резекция на черния дроб с тъпата дисекция

През 1958 г. техниката на фрагментация на пръстите е описана за първи път. Паренхимът на черния дроб е смачкан между пръстите. Това позволява по-големите съдове да бъдат изолирани и след това свързани (лигирани). Тази техника е много архаична и неподходяща за съвременна, пестяща кръв, паренхимна, периферна чернодробна хирургия. Тази оригинална форма на дисекция все още се споменава в няколко учебника, но вече не се използва в ежедневната клинична практика.

Тъпата дисекция със скоба е по-нататъшно развитие на този метод. Чернодробната тъкан се раздробява между скобите и по-устойчивите кръвоносни съдове и жлъчните пътища се изолират механично от паренхима. Техниката със скоби все още се използва, но загубата на кръв и времето за работа са незадоволителни. По принцип обаче са възможни всички варианти на чернодробна резекция с дисекция на скоби.

Модификация на тази техника на скобата е тъпата ножична дисекция. Паренхимът на черния дроб внимателно се изтласква със затворените ножици, като по този начин се изолират каналните структури. След това по-малките канални конструкции се затварят с метални скоби, по-големите съдове се пробиват или завързват (лигират) с хирургическа нишка с игла. Тъпата ножична дисекция е широко използван метод, който може да се извърши бързо и евтино. В много центрове този вид дисекция в ненодуларен (циротичен), неензимно модифициран (холестатичен) черен дроб все още е стандартната процедура.

Чернодробна резекция с ултразвуков аспиратор (CUSA®)

Принципът на ултразвуковия аспиратор се основава на превръщането на електрическата енергия в механична чрез ултразвук. Функцията на CUSA® - Cavitron ултразвуков хирургичен аспиратор - се основава на комбинацията от ултразвукова трансекция на чернодробната тъкан с помощта на нейното поливане и последващо изсмукване на получената суспензия (смес от течност и чернодробна тъкан). Енергията, генерирана от ултразвука, предизвиква прекъсване на чернодробната тъкан.

Поради различния тъканен състав е възможно селективно прекъсване на различните структури на чернодробната тъкан. Тъкани с висок дял вода (паренхим) се разкъсват по-бързо от тъканите с по-висок дял тъкан (съдове, жлъчни пътища). Устройството се охлажда чрез изплакване с обикновена сол, отделената тъкан се разтваря и след това се изсмуква. В допълнение към отделената тъкан, всмуканата течност може впоследствие да бъде подадена на изследване на тъканите.

Друго предимство на едновременната смукателна функция е намаленият риск от интраоперативно засяване на туморни клетки по време на отстраняването на тумора. Проучванията показват решаващо намаляване на интраоперативната загуба на кръв, необходимостта от трансфузия, времето за работа, уязвимостта и смъртността, както и продължителността на болничния престой при чернодробни резекции с ултразвуков аспиратор. Използването на тази процедура обаче изисква относително дълго време интраоперативно, при което черният дроб не е снабден с кръв (така нареченото време на Pringle).

Резекция на черния дроб с водна струя

Дисекторът с водна струя използва водна струя с високо налягане, за да прореже чернодробната тъкан. Течната струя под високо налягане работи с налягане от 20 до 50 бара и диаметър на дюзата от 0,1 до 0,2 мм. Това означава, че чернодробният паренхим може да бъде "изплакнат" от кръвоносните съдове и жлъчните пътища според техния тъканен състав (градиент на твърдост).

Изображение 4: Разкъсване на чернодробната тъкан с дисектор с водна струя - в областта на резекционната повърхност (разкъсваща повърхност) могат да се видят метални щипки, които са предназначени за предотвратяване на вторично кървене и изтичане на жлъчка

Чернодробната резекция (дисекция) с водната струя може да се извърши и с помощта на „техниката на ключалка“ (лапароскопска). Проучванията показват, че в сравнение с чернодробна резекция чрез тъпа дисекция или използване на CUSA® за чернодробна резекция с Water-Jet, интраоперативната кръвозагуба, времето на чернодробна резекция и времето на исхемия (време, в което черният дроб не е снабден с кръв) на Черният дроб може да бъде значително (значително) понижен. С допълнителното прилагане на високочестотен ток или лазерна енергия, скоростта на чернодробната резекция може да се увеличи значително, като същевременно се запази селективността. Това позволява да се задържат по-големи съдове и да се предотврати по-малък (диаметър до 1 мм) с електричество.

Чернодробната резекция с Water-Jet е стандартната процедура в нашия център както за отворени, така и за лапароскопски чернодробни резекции, поради предимствата, споменати по-горе.

Заключение за резекция на черния дроб

Поради непрекъснатото подобряване на хирургичните техники, хирургичната резекция на чернодробна тъкан е безопасна и стандартизирана операция, особено в подходящи центрове. В момента отвореният хирургичен подход е методът на избор, особено при обширни онкологични (в съответствие с туморните стандарти) чернодробни резекции. Разработването на подходящи инструменти за ефективна и безопасна чернодробна хирургия обаче доведе до решаващ напредък в лапароскопската чернодробна хирургия.

Настоящата литература показва ниски нива на следоперативни усложнения както при лапароскопска, така и при отворена чернодробна резекция. При подходящ подбор на пациенти (доброкачествени чернодробни лезии, по-малки карциноми, разположени в пределната област), преди всичко трябва да се направи лапароскопска чернодробна резекция, тъй като това води до по-кратък престой в болница (хоспитализация) и по-нисък процент на усложнения.

По отношение на тези резултати трябва да се отбележи критично, че в момента по-често се извършват обширни чернодробни резекции, използвайки отворена техника. За тези интервенции се очаква както по-висока смъртност, така и по-дълъг престой в болница. В литературата липсват по-големи, проспективни, рандомизирани проучвания за онкологичната стойност на обширни чернодробни резекции, използващи лапароскопска и отворена техника. В тези проучвания също трябва да се направи сравнение по отношение на смъртността, уязвимостта и продължителността на болничния престой. По-малките проучвания вече показват, че хемихепатектомиите (отстраняване на половината от черния дроб) също могат безопасно да се извършват лапароскопски.

Понастоящем изпълнението на обширни лапароскопски и подпомагани с лапароскоп чернодробни резекции все още се обсъжда критично в литературата. При лапароскопските чернодробни резекции, особено при обширни централни находки, има недостатъци в точната триизмерна ориентация на хирурга, например при дисекция на големите съдове. Усложненията на кървенето са най-честата причина за преминаване към отворена чернодробна резекция. Други недостатъци на лапароскопските интервенции са често по-големият разход на време, по-високите разходи и по-голямата зависимост от съответния хирург. Независимо от това, лапароскопските чернодробни резекции от опитни хирурзи ще стават все повече златен стандарт в чернодробната хирургия в бъдеще.

Осигуряването на качеството на Ръководството за водеща медицина се осигурява от 10 критерия за прием. Всеки лекар трябва да се срещне с поне 7 от тях.

Най-малко 10 години хирургичен и лечебен опит
Владеене на съвременни диагностични и оперативни процедури
Представителен брой операции, лечения и терапии
Изключителен фокус върху лечението в рамките на вашата специализирана област
Ангажиран член на водещо национално специализирано дружество
Старши професионална позиция
Активно участие в специализирани събития (напр. Лекции)
Активен в научни изследвания и преподаване
Приемане от лекар и колега
оценъчно управление на качеството (напр. сертифициране)

Вашият път към правилния лекар:

Подкрепяме ви компетентно, за да можете да намерите точния специалист - безплатно, поверително и с най-високо медицинско качество. Това е, което ръководството за водеща медицина отстоява със строги критерии за прием.