Ревматологични прояви на лаймска болест въпроси и противоречия - Revue Médicale
обобщение
Въведение
Лаймската болест е протеинова патология, която в продължение на няколко години предизвиква нарастващ интерес както в медицинската професия, така и сред населението. С него се сблъскват много научни специалности: ревматолози, общопрактикуващи лекари, невролози, дерматолози, но също и биолози и зоолози. В тази статия ще обсъдим остеоартикуларните прояви на лаймска болест, като се опитаме да отговорим на практическите въпроси, поставени от диагнозата, лечението и като разгледаме някои по-противоречиви аспекти, по-специално по отношение на третичната лаймска болест.
Колко важен е векторът на кърлежите ?
Типът кърлеж, който може да предаде лаймска болест, не е еднакъв в САЩ и Европа. Това са ixodes scapularis в САЩ и ixodes ricinus в Европа и особено в Швейцария. Естественият репродуктивен цикъл на кърлежите продължава най-малко две години. Въпреки че резервоарът с животни, който има вероятност да приюти бактерии Borrelia и поради това заразява кърлежи, се различава от двете страни на Атлантическия океан, 1,2 репродуктивният цикъл на кърлежите и тяхното оцеляване зависят преди всичко от вида на климата и климатичните условия. Благоприятните фактори са достатъчна влажност, доста умерена температура на ниска надморска височина, наличие на широколистни гори и високи треви.
Поради това разпространението на лаймската болест и по-специално на лаймския артрит зависи преди всичко от количеството кърлежи в околната среда и от дела на тези, които пренасят бактериите. Този процент не е коренно различен в рисковите зони от двете страни на Атлантическия океан. Това е около 30% от кърлежите. 2.3
Колко важен е видът на борелиите ?
Борелиите са бактериите, отговорни за лаймската болест. Това са бактерии от групата на спирохетите. Тяхното развитие и оцеляване зависят от клетъчните механизми на гостоприемника. Те използват членестоноги (кърлежът при Лаймска болест) като вектори от биологични резервоари (дребни гризачи, но също и птици). Елените са важни за поддържането на популацията на кърлежите, но не се считат за основни вектори за съзряването на кърлежите. Кучетата и котките могат да развият някаква форма на лаймска болест, ако кърлежът, който ги ухапе, е носител на Borrelli. Освен това те носят кърлежи вкъщи или в близост до жилищни райони. Кърлежът може да се зарази на всеки етап от развитието (ларви, нимфи, възрастни кърлежи) и да го предаде по време на последващо хранене на друг гостоприемник, включително хора. 2.4
В Америка патогенните борелии са почти изключително Borrelia Burgdorferi. Тази борелия има силен артритогенен тропизъм, водещ до високо разпространение на артрит (до 50%, ако фазата на заразяване не се лекува с антибиотици). В Европа, 5 включително Швейцария 6 и Азия, този вид е отговорен за по-малко от 50% от инфекциите. Дори ако другите налични видове като B. Garinii или дори B. Afzelii могат да предизвикат артрит, те за предпочитане представят неврологичен тропизъм съответно за B. Garrnii и кожен за B. Afzelii.
В Швейцария, според данни на OFAS (Федерална служба за социално осигуряване) от 2014 г., годишната честота на регистрираните случаи на лаймска болест е около 135/100 000 жители, но само 5% имат прояви. Следователно можем да изчислим, че 70 или дори най-много 100 случая на лаймски артрит се откриват във френскоговоряща Швейцария всяка година, което го прави доста рядко заболяване, ако се сравняваме с други причини за артрит като ревматоиден артрит, спондилоартрит или микрокристален артрит.
Има ли ставни прояви на ранен етап ?
Erythema migrans е ранната проява след ухапване от замърсен кърлеж. Може да бъде придружено или не с трескаво състояние, артралгия, но никога артрит. Тези системни прояви са докладвани много по-често в Съединените щати, отколкото в Европа, и особено при децата. 7
Кога се появява артритът ?
Артритът е описан много рано, т.е. няколко дни след мигриращ еритем. По принцип те се появяват няколко седмици или дори месеци по-късно (средно 6 месеца). За разлика от мигриращата еритема, за която се съобщава най-често през лятото и есента, артритът може да се развие по всяко време, дори през зимата. 2,4,7
Дали мигриращата еритема винаги предшества артрита ?
Въпреки че е обект на голяма вариабилност в литературата, разпространението на еритема мигрант преди артрит е от порядъка на 50 до 70% от случаите. Значителен процент от пациентите дори не си спомнят ухапване от кърлеж, особено ако това е нимфа или ларва, поради малкия им размер в сравнение с възрастен кърлеж. 2 Ако мигриращата еритема е била лекувана правилно, рискът от развитие на артрит е почти нулев. Въпреки това, по време на многократни инжекции, тъй като понякога е невъзможно да се открие първичната инфекция, са описани случаи на артрит, докато в анамнезата пациентът съобщава само за един епизод от лекувана еритема мигранс.
Какви са клиничните прояви, предполагащи лаймски артрит ?
Преди ерата на антибиотиците, оригиналните описания, предимно в Съединените щати, са били с постоянни периодични синовитични обостряния в няколко стави, особено в коляното, но понякога засягат и малки стави и дори околоставни структури като сухожилия. Като цяло, по-малко от пет стави бяха ангажирани едновременно с почти никаква системна проява. 7
В момента най-често се съобщава картината на асиметричния олигоартрит, подобна на тази при други възпалителни ревматологични заболявания, по-специално периферен артрит, спондилит или реактивен артрит. По-възпалителна картина на артрита, предполагаща септичен артрит, също може да се види особено при деца. 7
За кого трябва да мислим за предпочитане ?
Хората, изложени на най-голям риск, са професионалисти и спортисти, които редовно посещават равнинните гори. Тъй като кърлежите за предпочитане гнездят във високи треви в края на гората или в райони, които не са твърде засенчени, разширяването на обитаемите площи до горите и намаленото поддържане на провинцията също допринасят за разпространението на болестта в извънградските райони., особено сред децата. 7