Ревматоиден артрит - симптоми, диагноза, терапия жълт списък

Ревматоидният артрит е най-честото възпалително заболяване на ставите.Като хронично възпалително заболяване, засяга главно ставите, отдалечени от багажника, най-вече симетрично.

Ревматоиден артрит: общ преглед

хроничен полиартрит, ревматизъм

определение

Ревматоидният артрит (RA) е най-често срещаното възпалително заболяване на ставите.Това е системно автоимунно заболяване, което при неадекватно или забавено лечение води до хронична болка, функционални увреждания и влошено качество на живот. Като хронично възпалително заболяване засяга главно ставите далеч от багажника (пръсти, китки и пръсти, колене, глезени, рамене, лакти, ханш, шиен отдел на гръбначния стълб) - най-вече симетрично. Почти винаги са засегнати и двете половини на тялото. В зависимост от тежестта на заболяването, възпалението на синовиалната мембрана води бързо или постепенно до разрушаване на хрущяла и съседните кости. Сухожилни обвивки и бурса също могат да бъдат включени. Общи симптоми като умора, лошо представяне, повишена температура, нощно изпотяване и възможна загуба на тегло са признаци на системното заболяване. Освен това могат да бъдат засегнати и други органи, ако ходът е тежък, напр. Очи, сърце и перикард, бели дробове и плевра, нерви и кръвоносни съдове.

Обикновено болестта започва през петото до осмото десетилетие от живота. Средната възраст на началото е между 55 и 65 години.

В зависимост от наличието на ревматоидния фактор се прави разлика между серопозитивна и серонегативна RA. Серопозитивният RA обикновено протича по-тежко от серонегативния. Около 60% до 80% от пациентите с RA с дългосрочно заболяване са положителни за ревматоиден фактор, в началото на заболяването това е само около 50%.

Епидемиология

В Германия досега се предполага разпространението на RA от 0,5% до 0,8% от възрастното население. Въпреки това, въз основа на по-скорошни данни от атласа за грижи от 2014 г. (инициатива на Централния институт за задължително здравно осигуряване (Zi)), честотата на RA е вероятно по-висока, около 1,2%. Честотата през 2014 г. е 80 нови случая в цялата страна на 100 000 души със задължително здравно осигуряване. С 104/100 000 пациенти жените се разболяват, приблизително два пъти по-често от мъжете (54/100 000 пациенти) и имат постоянна диагноза, която е почти 2,5 пъти по-висока от мъжете през всички години. Честотата на RA нараства с възрастта. Най-високото диагностично разпространение при жените и мъжете в групата на възраст от 75 до 79 години се постига във възрастовите категории. Децата също могат да развият някаква форма на ревматоиден артрит (ювенилен идиопатичен артрит).

причини

Ревматоидният артрит е автоимунно заболяване, но действителните причини за тази неизправност все още не са известни. Развитието на автоантитела предшества избухването на болестта с много години.

Генетичната предразположеност играе решаваща роля за задействане на тази дисрегулация. Най-важният генетичен рисков фактор е човешкият левкоцитен антиген HLA DBR1. Изследвания върху еднояйчни близнаци показват, че около половината от риска от заболяване се дължи на генетични фактори.

Освен това се обсъждат някои нокси, които заедно с генетично предразположение могат да доведат до избухване на болестта. Пушенето по-специално допринася за развитието на ревматоиден артрит и може да повлияе неблагоприятно на хода на заболяването. Тютюнопушенето увеличава вероятността да се появят имунологични нарушения на самопоносимостта и да се образуват автоантитела. Влиянието зависи от интензивността и продължителността на тютюнопушенето: при 20 пакетни години рискът от заболяване е три пъти по-висок. Всеки, който никога не е пушил и не е наследил генетичния риск от двамата родители, има четири пъти по-висок риск от развитие на серопозитивна RA. Всеки, който също пуши, увеличава риска до шестнадесет пъти. Пушачите също показват по-тежки заболявания и по-лош отговор на терапията.

Инфекциите също са свързани със задействането на RA, като: Б. чрез бактериален пародонтит.

Патогенеза

RA се основава на сложна, многофакторна патогенеза, която все още не е напълно разбрана. Неизправността на имунната система стимулира автореактивните Т-хелперни клетки и по този начин активиране на специфичната имунна система. Болестният процес се влияе по специален начин от генетични (MHC клас II) и хормонални фактори. Чрез активиране на неспецифичната имунна система макрофагите и фибробластите произвеждат провъзпалителни цитокини като IL-1, IL-6 и TNF-алфа, които поддържат възпалителния процес. Неконтролираното пролиферация на получената възпалителна тъкан (паннус) води до разрушаване на хрущяла и костта в близост до ставата, при което металопротеинази като стромелизин и различни колагенази играят важна роля.

Симптоми

Ревматоидният артрит може да започне постепенно или внезапно и обикновено протича на етапи. Точният ход обаче не може да бъде предвиден. Спонтанен застой може да се очаква при по-малко от 10% от болните.

Основната характеристика е възпалението на ставите и винаги са засегнати двете половини на тялото. Първоначално често се засягат ставите на малкия пръст и пръстите на краката, обикновено се щадят крайните стави на пръстите. С течение на времето могат да се добавят големи стави като раменете и коленете, лактите, раменете, коленете, бедрата и шийните прешлени. В допълнение към ставите, сухожилните обвивки и бурсата се възпаляват. Като характерна особеност, ревматоидните възли се развиват до 20%, особено в областта на лактите и пръстите. При почти половината от пациентите заболяването засяга и други органи, като напр Сърдечно-съдова система, бели дробове, бъбреци, черен дроб, кожа, стомашно-чревен тракт, нервна система, слъзни или слюнчени жлези.

Типични симптоми

Типичните характеристики на ревматично възпалените стави са:

Болки в ставите, особено в покой
Сутрешна скованост на ставите за повече от 30 минути
Подуване в повече от две стави
общо чувство на заболяване: изтощение, умора, треска, загуба на тегло, нощно изпотяване
симетричен модел на разпределение на засегнатите стави
Дългосрочна костна деформация и ограничена подвижност.

Ревматоидният артрит първоначално води до декалцификация на костта близо до ставата (остеопороза), по-късно се стига до разрушаване на костта в точките на закрепване на ставната капсула и разпадане на ставния хрущял. Прогресивното възпаление разрушава ставните повърхности и води до несъвместимост на ставите и ограничена подвижност. В допълнение към влошаването на качеството на живот поради болка и прогресивно намаляване на подвижността, ревматоидният артрит се свързва и с повишен риск от смърт.

Диагноза

Важно е да се идентифицира болестта възможно най-рано, тъй като шансовете за лечение са най-големи, ако ефективното лечение започне през първите три месеца след началото на заболяването.

Диагнозата на ревматоиден артрит се поставя въз основа на симптомите на заболяването, както и чрез ревматологичното изследване.

Клинично установени тенденции

Клинично показателни находки за предполагаемата диагноза РА са:

повече от две засегнати стави за ≥6 седмици,
полиартикуларен симетричен модел на разпределение и
Сутрешна скованост ≥60 минути.

За потвърждаване на диагнозата са необходими допълнителни тестове, като кръвни тестове и образни тестове.

Лабораторни изследвания

Лабораторните тестове за определяне на тенденции включват:

неспецифични серологични признаци на възпаление: скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) и С-реактивен протеин (CRP)
специфични лабораторни тестове: антитела срещу циклични цитрулинирани пептиди (ACPA, особено CCP-AK) и IgM ревматоидни фактори (RF).

Въпреки това, всяка кръвна стойност сама по себе си не е много значима; само комбинацията от всички симптоми позволява надеждна диагноза. Изследването на ревматоидния фактор предлага само умерена чувствителност и специфичност съответно от 65-80% и 80%. Тестването за антитела срещу цитрулинирани пептиди (анти-CCP антитела) е по-надеждно: те са силно специфични за RA (> 95%) и също толкова чувствителни (64-86%) като ревматоидния фактор. Ако има положителен ревматоиден фактор и положителни резултати от ACPA, вероятността за прогнозиране е 98%.

Образни процедури

Техниките за изображения, използвани при съмнение за RA, включват:

Рентгеново изследване, особено дорсоволарното изображение на двете ръце и крака
евентуално други методи като сцинтиграфия, ставна сонография (включително мощност-

Доплер (PWD)), ядрено-магнитен резонанс и сканиране на ревматизъм.

Критерии за класификация на ACR/EULAR за ревматоиден артрит от 2010 г.

Критериите ACR/EULAR са разработени, за да могат да се класифицират пациентите възможно най-надеждно на по-ранен етап като ревматоиден артрит и по този начин да се даде възможност за ранна терапия. Те също се препоръчват изрично за диагностициране на ранен РА. Общ резултат от ≥ 6 класифицира клиничната картина като RA, ако друго заболяване е изключено като причина за симптомите (в редовете се прилага само най-високата стойност).

терапия

За да се лекува ефективно ревматоидният артрит, е от решаващо значение заболяването да бъде идентифицирано и лекувано възможно най-рано.
Лечението на ревматоиден артрит се основава на следните стълбове:

медикаментозно лечение за забавяне или спиране на хода на заболяването
Физиотерапия, трудова терапия и физически мерки
Обучение на пациента
хирургично лечение като последна мярка, когато други мерки се провалят.

Медицинска терапия

В допълнение към нестероидните противовъзпалителни лекарства, коксибите и глюкокортикоидите, основни лекарства (DMARD, антиревматични лекарства, модифициращи заболяването) са на разположение за лекарствена терапия на RA. За да се поддържа възможно най-малко увреждане на ставите, се препоръчва да започнете лечение с основни терапии възможно най-рано, най-късно три месеца след началото на заболяването. Прави се разлика между основните терапии:

синтетични лекарства, модифициращи болестта (sDMARD), напр. Метотрексат, сулфасалазин и лефлуномид
биологични, модифициращи болестите лекарства (bDMARD): така наречените биологични препарати, напр. Адалимумаб, абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб
целеви синтетични, модифициращи болестта лекарства (tsDMARD): така наречените инхибитори на JAK, напр. Барицитиниб, тофацинитиб.

Първоначалната терапия все още се състои от метотрексат (MTX). Глюкокортикоидите трябва да се дават като добавка, като се препоръчва начална доза до 30 mg/ден еквивалент на преднизолон. Намаляването на глюкокортикоидите трябва да бъде намалено до ниска доза (7,5 mg еквивалент на преднизолон или по-малко) в рамките на 8 седмици. Прилагането на глюкокортикоиди трябва да бъде ограничено до общо 3-6 месеца; вътреставно приложение на глюкокортикоиди може да бъде полезно. Като алтернатива на MTX са налични лефлуномид и сулфасалазин за противопоказания. Ако няма подобрение 3 месеца след началото на терапията или ако целта (ремисия) не бъде постигната след 6 месеца, терапията трябва да се коригира.

прогноза

Курсът на ревматоиден артрит трудно може да се предвиди в отделни случаи. Докато в миналото трайна ремисия можеше да бъде постигната само при 10% до 15% от пациентите, днес това е възможно за повече от половината от засегнатите с ранно лечение. При всички други засегнати лица, особено при тези с късно начало на терапията, трябва да се очакват фази на по-висока активност на заболяването и потенциално разрушаване на ставите отново и отново.

Неблагоприятни прогностични фактори

Неблагоприятните прогностични фактори са:

положителен ревматоиден фактор и/или антитела срещу цитрулинирани пептиди/протеини
по-възрастна възраст в началото на заболяването (> 60 години)
женски пол
липса на социални референтни системи, лоши икономически условия
ниско ниво на образование
Дим
Вече настъпило разрушаване на костите (ерозии, костен оток)
забавен старт на терапията с лекарства, модифициращи заболяването.

профилактика

По отношение на автоимунните реакции на ревматоидния артрит понастоящем няма ефективен начин за тяхното предотвратяване. "Средиземноморска диета", богата на рибено масло и витамини, изглежда предлага известна защита срещу болестта, докато консумацията на много червено месо е свързана с повишен риск от заболяването. Прекратяването на консумацията на тютюн след огнище на болестта изглежда допринася за по-лек ход.