Ретро-плацентарен хематом (HRP)
Ретроплацентарният хематом (HRP) е преждевременното отделяне на нормално поставена плацента (DPPNI).
Анатомичната лезия се формира от хематом, разположен под базалната плоча на плацентата (базален децидуален хематом), прекъсващ майчино-феталната циркулация и бързо водещ до хемодинамични нарушения, аномалии на коагулацията и остър фетален дистрес.
Това представлява сериозна акушерска катастрофа, която може да застраши прогнозата на плода и майката.
1. Патофизиология:
♦ Физиопатологията на този синдром е напълно обяснена с термина DPPNI.
- Това е отделянето на плацентата, което се случва преждевременно, тоест преди раждането на детето.
- Може да се появи по време на бременност или по време на раждане.
- От друга страна, това е нормално поставена плацента, като по този начин се елиминират проблемите с кървенето на предлежанието на плацентата.
Отлепването на плацентата възниква между компактните и гъбести слоеве на децидуята; това може да се дължи на травма или остра преходна исхемия в маточно-плацентарните артерии.
На второ място, репермеабилизацията на увредената исхемична област води до образуване на хематом. Последното причинява компресия на котиледоните и вторични инфарктни лезии на нормална или патологична плацента.
Предложени са различни патогенни теории: артериален спазъм, съдова руптура, чупливост на капилярите, алергичен феномен, локално разстройство на хемостазата.
♦ Това отделяне ще доведе до изграждане на кръвоизлив, който няма да бъде екстернализиран най-често, разпространявайки се между плацентата и матката.
Следователно в така създаденото пространство се образува хематом; усложненията ще се проявят при плода и при майката:
- при плода: намаляването на обмена е отговорно за фетален дистрес, чийто интензитет е пропорционален на площта на хематома (MIU, ако отделената зона е по-голяма от половината от зоната на вмъкване на плацентата),
. отзвукът може да се дължи на степента на кървене, но преди всичко на нарушенията на коагулацията, които могат да възникнат; всъщност отварянето на хематома в интервилозната камера наводнява майчиното кръвообращение с плацентарни тромбопластини и активирани фактори на коагулацията, отговорни за нарушенията на патентната кръвна мания (DIC) в 10% от случаите,
. по подобен начин се установява по-висок процент на кръвоизливи при раждане (20%), поради инерция на матката, свързана с латентни нарушения на коагулацията.
♦ Повърхността на отлепването ще обуслови клиничната картина, която може да вземе всички аспекти между картината на шока с маточноплацентарна апоплексия и хематома, открит само при системното изследване на плацентата.
♦ При тежки случаи матката трябва да бъде евакуирана бързо, за да не се наруши прогнозата на майката, дори ако плодът е мъртъв.
2. Епидемиология:
1) Честота:
DPPNI е сравнително рядък акушерски инцидент, но честотата на който е доста стабилна.
Тази честота може да бъде оценена по различни начини в зависимост от това дали разглеждаме само сериозни злополуки (0,5% от бременностите) или всички форми, дори чисто анатомични (1% от бременностите).
2) Рискови фактори:
- Бременност хипертония: тя се открива в 40 до 50% от DPPNI. Честотата на RHP е толкова по-висока, тъй като хипертонията е преждевременна и тежка: тези тежки форми на хипертония определят плацентарните съдови промени и функционалната недостатъчност, оформящи леглото на RHP. Това би усложнило 10% от хроничната или рецидивираща хипертония и 2,3% от чистата бременност при токсемия;
- директна травма на матката: насилствена травма на майката по корема (пътнотранспортно произшествие, предпазен колан, падане.) или по-малка травма (версия на плода чрез външни маневри);
- фуникулярни злополуки: сцепление на плода с въжето (късо, кръгово);
- другите рискови фактори са по-случайни: пушене (риск × 2), хранителни дефицити, злоупотреба с алкохол;
- просрочен;
- накрая, много често NPPID се появява очевидно без благоприятна причина.
3. ANA-PATH:
DPPNI произвежда базален децидуален хематом чрез отделяне.
1) Макроскопия:
Той произвежда черен заоблен съсирек, прилепващ и потискащ плацентата в чаша, поради компресията на котиледоните.
Хематомът винаги се преодолява от инфарктна плацентарна област.
Цялата матка или малкият таз и изключително някои органи (черен дроб, бъбреци, ЦНС) могат да проявят екхимотични лезии с хеморагични суфузии и отоци (тежки форми на апоплексия).
2) Микроскопия:
Събиране на червени кръвни клетки, затворени във фибринозна мрежа.
Околните трофобласти и децидуални клетки съдържат хемосидерин.
Лезиите са разположени на нивото на базалната плоча.
Врисите и маточно-плацентарните съдове могат да показват: вазодилатация, тромбоза, области на разкъсване.
4. Клинично проучване:
Най-често това е пациентка, приета спешно за усложнение, настъпило през последния триместър на бременността.
Понякога жената се представя с подвеждаща картина на ПАД с много болезнени контракции.
И накрая, това може да е диагноза, поставена по време на системното изследване на плацентата след раждането. Интересът на тази форма е представен от необходимостта да се провери липсата на нарушения на коагулацията при майката.
1) Типична тежка форма:
в) Функционални знаци:
Диагнозата се поставя при възрастна многородна пациентка, често хипертонична (хронична хипертония или по-рядко токсемична), бременна в третия триместър, при която внезапно се появява:
- силна коремно-тазова болка, често интензивни спазми или "прободен" тип, излъчваща се в долната част на гърба, гърба и кръстните области.
За разлика от болезненото UC, то е постоянно и ще продължи до евакуацията на матката.
- Придружен е от оскъдна черновата метрорагия, забавена във връзка с болката; може да липсва в 15 до 20% от случаите.
- Други признаци (непостоянни, по-малко подсказващи): гадене, повръщане, признаци на прееклампсия: главоболие, епигастриална решетка, сензорни нарушения.
б) Общи признаци:
Признаци на шок, започващи с бледност, прострация, безпокойство, охлаждане на крайниците.
АН е променлива: вече е срутена при тежки форми или дори висока при известна хипертония при бременност.
Ще се съсредоточим повече върху ускоряването на майчиния пулс, отколкото върху цифрите на кръвното налягане.
Олигурията е постоянна, често придружена от масивна протеинурия.
По изключение: петехии или екхимоза в кожата и лигавиците.
срещу) Акушерски преглед:
- Той разкрива постоянна и болезнена маточна хипертония, която може да стигне до контрактурата на матката.
Някои хематоми с малък обем не са придружени от контрактури, а от хиперконтрактилитет на матката (честотна хиперцинезия, лошо отпускане на матката между маточните контракции).