Решете разумно
Kreymann, K. Georg; Окенга, Йохан
От една страна, хранителният статус е важен за голям брой заболявания и оказва голямо влияние върху прогнозата на пациента;.
Хранителната медицина е предмет на напречното сечение, който е важен за различни заболявания. Поради тази причина Германското дружество по хранителна медицина д. V. (DGEM e.V.) от 2003 г. под шапката на Работната група на научните медицински дружества (AWMF) за много области и фокусни области като Хирургия, неврология, детска и юношеска медицина, гастроентерология, нефрология, онкология, гериатрия и интензивна медицина създадоха насоки, основани на доказателства и техните актуализации в сътрудничество със специализираните дружества.
В съответствие с инициативата на AWMF „Вземете интелигентни решения заедно“, инициативата DGIM „Вземете интелигентни решения“ и препоръките „Избор на разум“ на Американското общество по анестезиология, следващата статия представя селекция от най-важните общи препоръки от тези насоки, които са приети от съответните първи автори бяха единодушно избрани съгласно критериите на AMWF „яснота на препоръките и индикации за над, недостатъчно или неправилно предоставяне“.
1. Скринингът за риск, свързан с диета при постъпване в болница и, ако е необходимо, започване на хранителна терапия трябва да бъде задължителен и трябва да се извършва с помощта на утвърдени методи (1).
Скринингът по време на постъпване в клиниката е решаващ инструмент за идентифициране на пациенти с риск, свързан с диетата, или с вече намален хранителен статус. Това е едно от изискванията на DGEM e. V. че такъв скрининг е задължителен от закона. В Холандия, където това вече е така, хранителните медицински мерки се извършват по-често поради скрининга и в резултат се наблюдава по-ниско разпространение на недохранването (2).
Налични са няколко оценени метода за такъв скрининг - например скрининг за хранителен риск (NRS), субективна глобална оценка (SGA) и универсален инструмент за скрининг за недохранване (MUST) (3).
В случай на положителен скринингов резултат, диагнозата за недохранване се поставя, ако един от фенотипните критерии (загуба на тегло> 5% през последните 6 месеца, ИТМ 2 на 2-годишна възраст) е орален и ако е посочен, ентерален или дори парентерален Храненето трябва да бъде неразделна част от всяка медицинска терапия (1, 5–15).
В многоцентрово проучване, завършено през 2018 г., 2088 пациенти с риск от недохранване (NRS резултат ≥ 3) в Швейцария са рандомизирани на хранителна терапия, адаптирана към клиничната ситуация или към нормалната болнична храна (16). При пациенти на хранителна терапия е имало значително по-малко смъртни случаи, по-малко неблагоприятни курсове и по-малко функционално влошаване.
Количествата протеини и енергия - при някои заболявания също и специален подбор на субстрат - зависят от диагнозата и съответния стадий на заболяването. Ако тези фактори не бъдат взети под внимание, могат да възникнат значителни нарушения в лечебния процес и непълна или дори липсваща рехабилитация (17). Съществуващото недохранване изисква специално внимание, което също изисква адаптиран хранителен режим, за да се избегне синдром на повторно хранене.
3. Пациентите с тежко недохранване трябва да получат хранителна терапия преди процедурата, ако е показана елективна операция (13).
Няколко проучвания показват, че при пациенти с тежко недохранване предоперативната хранителна терапия (особено адекватен прием на протеини и енергия) може да подобри техния хранителен статус, да постигне метаболитно кондициониране и да намали усложненията в следоперативната фаза (18). За съжаление, такава предоперативна хранителна терапия се използва много рядко и пациентите стават ограничени въпреки високия риск, който, ако е налице един от факторите (загуба на тегло> 10–15% в рамките на 6 месеца, ИТМ 2, NRS> 5, албумин 4. С дългосрочни ограничения) перорален прием на храна и заплашено или явно недохранване, като се вземат предвид индивидуалните цели на терапията - също и в амбулаторните условия - трябва да се провежда и наблюдава по време на курса хранителна терапия с възможно ентерално или парентерално хранене (15).
В контекста на стационарната, но също и амбулаторната диагностика и терапия, често има по-дълги фази на ограничен или напълно прекъснат прием на храна. За да се предотвратят усложнения или неблагоприятен ход на заболяването и да се подпомогне терапията и възстановяването, е важно да се признае произтичащият риск за пациенти със застрашено или вече явно недохранване и да се започне подходяща хранителна терапия, ако е необходимо (20).
В случай, че оралните мерки и добавки не са достатъчни, това означава, че трябва да се започне ентерално или дори парентерално хранене.
5. Пациентите, чиито хранителни нужди не могат да бъдат напълно покрити орално или ентерално, трябва да получават допълнително парентерално хранене, включително витамини и микроелементи (1, 5–15).
Все още се обсъжда колко дълго могат да останат пациенти с непълно орално или ентерално хранене, преди хранителният дефицит да стане забележим с негативни последици (21). Съществува обаче широко съгласие, че този период от време, както и ефективността на хранителната терапия, зависят от хранителния статус на пациента и степента на дефицита (22).
Докато пациентите с добър хранителен статус могат да останат с непълно орално или ентерално хранене за по-дълъг период от време, без негативни последици, това със сигурност е възможно само за по-кратко време при пациенти с вече съществуващо тежко недохранване (23). При тези пациенти допълнителното парентерално хранене трябва да се използва на ранен етап (24).
Важно е с започването на такова допълнително парентерално хранене да се започне и снабдяване с витамини и микроелементи, тъй като често има и дефицит в това отношение.
1. Диетичните разпоредби, които намаляват приема на храна, са потенциално вредни, трябва да се използват само в оправдани случаи и трябва да се проверяват от специалист в хода на тяхната ефективност и риск от недохранване (14).
Всички правила за диета, които намаляват приема на храна, представляват риск от недохранване за пациента. Трябва да се избягват ограничителни диети, особено в напреднала възраст, тъй като недостатъчното хранене може бързо да има сериозни последици. Във всеки отделен случай рисковете и потенциалните ползи трябва да бъдат внимателно преценени. Следователно те трябва да се използват само като диета с контролирано намаляване, например за терапия на затлъстяване. Придружаващият контрол от квалифициран диетолог може да помогне да се предотвратят негативните ефекти от конкретно диетично правило.
2. "Диети за рак" не могат да бъдат препоръчани от хранителна гледна точка (1).
Понастоящем няма „ракова диета”, чиито ефекти да са доказани в научно изследване (1, 25). Въпреки това много пациенти със злокачествени заболявания спазват една от тези многобройни диети и по този начин са изложени на риска от потенциално вредни странични ефекти или недохранване. Следователно лекуващите онколози и общопрактикуващи лекари трябва да се изказват категорично срещу такива диети, когато съветват пациентите.
3. Хипералиментация, т.е. хранителна терапия, която надхвърля енергийните нужди, не трябва да се извършва в острата фаза на критично заболяване (5).
Недостатъците на хипералиментационното парентерално хранене вече са доказани през 1998 г. в мета-анализ: Критично болните пациенти са имали значително по-висока смъртност и степен на усложнения при такава терапия (26).
Междувременно се появиха редица рандомизирани и наблюдателни проучвания, които показаха, че дори при ентерално хранене, енергийният запас под измерения или прогнозния енергиен разход води поне до еквивалентни и в много случаи по-добри резултати.
Установена е значително по-ниска смъртност при рандомизираните проучвания при критично болни в диапазона от 33-66% от енергийната цел (27), при наблюдателните проучвания по-вероятно при 80% (28).
Поради това трябва да се избягва хранителна терапия в областта на текущите енергийни разходи или извън нея в острата фаза на критично заболяване.
4. Парентерално хранене не трябва да се извършва, ако е възможно адекватно ентерално хранене, и ентерално хранене не трябва да се извършва, ако е възможно адекватно орално хранене - вероятно с хранителни съвети и с използване на добавки (1, 5-15 ).
Дори ако различни проучвания показват, че парентералното хранене без хипералиментация няма недостатъци в сравнение с ентералното хранене (29), винаги трябва да се избира най-малко инвазивната форма за хранителна терапия на пациента. Това означава, че възможностите за орално хранене винаги трябва да бъдат изчерпани първо - например с добавки или обогатяване и подкрепа чрез консултации по хранене.
Ако тези мерки не са достатъчни, трябва да се използва ентерално хранене с подходящо хранене в сонда, последвано от парентерално хранене с едновременно приложение на витамини и микроелементи.
Това също така означава, че хранителната терапия, както амбулаторна, така и стационарна, изисква редовно наблюдение, за да се разпознаят промените в ситуацията на ранен етап и да се започне следващото по-високо или по-ниско ниво навреме (30).
5. В случай на пациенти с много ограничена продължителност на живота, прилагането на клинична диета, адаптирана към стадия на заболяването - също на амбулаторна основа - трябва да бъде преценено изключително критично с пациента/болногледача за ползи и тежести, особено ако инвазивна мярка, напр. Необходима е имплантация на портове или поставяне на PEG. Във фазата на умиране доставката на храна и течности трябва да бъде ориентирана само към симптомите (31).
Изкуственото хранене на пациент с много ограничена продължителност на живота не е задължително и винаги трябва да се обсъжда отблизо с пациента, неговия болногледач/настойник и негови роднини. Тук фокусът трябва да бъде върху облекчаването на симптоми като жажда, сухота в устата и глад.
Ако изкуственото хранене на пациента води до допълнителен стрес, който не се компенсира от облекчаване на симптомите, то трябва да се избягва.
- Тези препоръки са избор от 16 насоки на DGEM (www.dgem.de), които бяха направени единодушно от съответните първи автори съгласно критериите на AWMF. Целта беше да се дадат насоки за „интелигентни решения“, основани на факти, в ежедневната медицинска практика, с които могат да се вземат предвид най-важните проблеми на хранителната медицина и да се избегнат най-важните грешки. Препоръките имат за цел да помогнат за прилагането на адекватно хранене за възрастни, деца и юноши в ежедневната клинична практика.
- DGEM също така се надява, че с признаването на допълнителното обучение за допълнително обучение по хранителна медицина от Федералната медицинска асоциация и следващите щатски медицински асоциации, знанията за хранителната медицина ще бъдат още по-широко.
Професор доктор. мед. К. Георг Крейман
Председател на DGEM д. V. 2006-2008
Професор доктор. мед. Йохан Окенга,
Клиника Бремен Мите, Медицинска клиника II, фокус върху гастроентерология, хепатология, ендокринология, диабет, хранителна медицина
Съавтори: Dr. мед. Jann Arends, проф. Д-р мед. Stephan Bischoff, PD Dr. мед. Gunnar Elke, PD Dr. мед. Франк Джохум, д-р мед. Андреас Лайшкер, проф. Д-р мед. Франк Oehmichen, проф. Д-р мед. Матиас Плаут, проф. Д-р мед. Лузия Валентини, проф. Д-р Дороти Волкерт, проф. Д-р Арвед Уейман.
Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit4319
или чрез QR код.
„Умни решения“ е инициатива на Германското общество по вътрешни болести (DGIM), която е насочена срещу прекомерно и недостатъчно предлагане. Целта му е да предостави конкретна помощ при установяване на показанията за диагностични и терапевтични мерки. 12 професионални дружества взеха участие в инициативата под шапката на DGIM и създадоха практически препоръки, които Deutsches Дrzteblatt публикува като поредица. Всички публикувани по-рано статии, както и обзорна статия за инициативата DGIM могат да бъдат намерени на www.aerzteblatt.de/klug haben.
Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) би искало да последва този пример.