Реконструкция на гърдата след рак на гърдата

Реконструкция на гърдата след лечение на рак

Гербер, Бернд; Маркс, Марио; Унтч, Майкъл; Фариди, Андрее

реконструкция гърдата

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Всяка година в Германия се извършват около 8000 реконструкции на гърдите след мастектомия. Поради различните хетероложни и автоложни процедури, както и променените препоръки за лъчетерапия, консултирането за пациенти е станало по-сложно.

Методи: Селективно търсене на литература с ключови думи: „мастектомия“ и „реконструкция на гърдата“ в периода 2005–2014.

Резултати: Целта на реконструкцията на гърдата е да се постигне онкологично безопасен и дългосрочен естетически задоволителен резултат за пациента. Хетероложните, т.е. имплантантни (IBR) и автоложни (ABR) реконструкции на гърдите са допълващи процедури. Непосредствената реконструкция запазва кожната обвивка, естествената форма на гърдите и избягва психологическата травма от мастектомия. Ако не е показано радиационно облъчване (PMRT), реконструкцията на импланта с или без мрежа/"безклетъчна дермална матрица" (ADM) е често използвана опция. Усложненията като сероми, инфекции и експланти са значително по-високи при използване на ADM, отколкото когато не се използват (15,3% срещу 5,4%). Ако се извършва PMRT, трябва да се очаква реконструкция на гърдата на базата на импланти да доведе до усложнения в 1–48% от случаите, особено капсулни контрактури III/IV ° според Бейкър (7–22%) и изследване на протези (9–41%). Алтернатива е първичната, по-добра вторична, автоложна реконструкция. Резултатът от ABR е по-стабилен в дългосрочен план, но операцията е много по-сложна. Автоложната реконструкция на гърдата след ПМРТ не увеличава риска от тежки усложнения (20,5% срещу 17,9% без облъчване).

Заключение: Досега липсват рандомизирани клинични проучвания, които да сравняват методите за възстановяване един с друг. При липса на радиация се препоръчва незабавна реконструкция с имплант. Ако е показано радиационно лъчение след мастектомия, процедурата по избор е вторичната автоложна реконструкция на гърдата.Бъдещите проучвания трябва да изследват качеството на живот и дългосрочния естетичен резултат след реконструкция на гърдата.

Всяка година около 75 000 жени с новодиагностициран рак на гърдата в Германия се нуждаят от мастектомия в 27% от всички случаи. Около една трета от жените биха искали ипсилатерална реконструкция на гърдата, други 1000 биха искали профилактична мастектомия с реконструкция (N = 8 000) (e1 - e3). В САЩ всяка година се правят около 100 000 реконструкции на гърдата с 230 000 нови случая на рак на гърдата и спад на честотата на операциите за опазване на гърдата (1). Те могат да бъдат направени хетерологично чрез имплантантна реконструкция на гърдата (IBR), автоложно чрез собствената тъкан на тялото (автоложна реконструкция на гърдата [ABR]) или комбинация от двете процедури. В момента се провежда интензивна дискусия относно оптималната хирургична процедура и времето на реконструкцията.

По-долу е представен систематичен преглед на настоящите възможности за реконструкция на гърдите, показания и противопоказания.

Материал и метод

Избирателно литературно изследване на термините за търсене „мастектомия и реконструкция на гърдата“ за периода 1 януари 2005–1. 1. 2015 г. в базата данни на публикуваната литература, германската насока S-3 "Диагностика и терапия на рак на гърдата" (e4), препоръчана терапия от AGO-Mamma (Работна група по гинекологична онкология, Mamma Organ Group) (e5), Насоки на Американското общество на Пластични хирурзи (1), насоки на NCCN (e6) и база данни Cochrane (e7). Изявленията бяха оценени съгласно критериите на Оксфорд (e8).

Наличността на данни за всякакъв вид реконструкция - особено за все по-честата операция на свободен клап - времето и рисковите фактори са ограничени поради липсата на рандомизирани проучвания и се основават най-вече на едноцентрични, ретроспективни оценки (e9). Те показват значителни пристрастия, особено при използване на мрежи и импланти, но това изглежда разбираемо предвид индивидуалността на реконструкцията на гърдите (e10). Различните здравни системи причиняват разлики в честотата и вида на реконструкция на гърдата, дори в една държава (2, 3, e11, e12).

Автоложна срещу хетероложна реконструкция

Първични автоложни реконструкции на гърди се извършват при 14% в САЩ. Те обикновено се провеждат в университетски съоръжения. Педункулираните клапи - за предпочитане от корема - представляват стандарт при 68%, докато само около 28% от анкетираните пластични хирурзи извършват свободни клапи - за предпочитане DIEP („дълбоко долно епигастриално клапи”) (e17). Делът на автоложните реконструкции на гърдите в САЩ зависи до голяма степен от местната плътност на пластичните хирурзи, осигурителния статус, финансовите ресурси и планираната лъчетерапия (13, 15, e18).

В сравнение с реконструкциите на импланти, цената на безплатните клапи с микрохирургична анастомоза е 2,5 пъти повече и нараства с усложнения (16). Козметичният резултат от автоложна реконструкция на гърдата е по-стабилен в дългосрочен план, отколкото след имплантационна реконструкция на гърдата (17). Автоложните реконструкции на гърдите могат дори да станат по-рентабилни в дългосрочен план от имплантационните реконструкции на гърдите (e19). От друга страна, след автоложна реконструкция на гърдата се изискват 100% втора, 53% трета и 12% четвърта операции (реконструкция на зърната, късни усложнения, корекция) (7).

Качество на живот след реконструкция на гърдата

Удовлетвореността на пациентите след реконструкция на импланта в сравнение с автоложна (TRAM) реконструкция е сравнима след една година (данни за удовлетвореност от 46,1% от всички пациенти), докато след две години (данни за удовлетвореност от 38% от пациентите) удовлетворението (съотношение на шансовете) 2.8; p (Таблица 2) (e30). Проучвания на американски пластични хирурзи показват, че около 80% от реконструкциите на гърдите са незабавни (13, e17). Ако е посочено облъчване след мастектомия, при 81% се препоръчва вторична реконструкция на гърдата. След облъчване след мастектомия реконструкцията може и трябва да се извърши автоложно или хетерологично, зависи от индивидуалните обстоятелства (радиационна реакция на кожата, подкожната мастна тъкан, функцията на ръката и т.н.) и желанията на пациента.

При незабавна незабавна реконструкция на гърдата, в гърдата се поставя протеза за поставяне на резервоар във връзка с мастектомия, спестяваща кожата. Ако облъчването не е показано въз основа на окончателната хистология, протезата на заместителя се заменя с крайния имплант. Ако е посочено облъчване след мастектомия, имплантатът се сменя след облъчването. Честотата на усложненията беше висока и в двете групи при 32% (облъчване след мастектомия преди реконструкция на гърдата на базата на имплантант) и 44% (реконструкция на гърдата на базата на имплантант преди облъчване след постмастектомия; р = 0,176), докато удовлетворението от козметичния резултат беше само 50% и 62% (р = 0,238). беше (e31). От гледна точка на авторите, „забавена незабавна“ реконструкция на гърдата е приемлива само в изключителни случаи днес.

Рискови фактори за следоперативни усложнения след автоложна или хетероложна реконструкция на гърдата

Препоръките за адювантна терапия за или срещу лъчението след мастектомия "все още" се основават на състоянието на възлите, чието значение в момента трябва да се разглежда критично (20, e32, e33).

Облъчването след мастектомия след или преди реконструкция на гърдата, базирана на импланта, значително увеличава риска от усложнения (инфекции на рани, експлантации, некроза на кожата, образуване на серома, контракции на капсули). При пациенти с реконструкции на импланти и следоперативно облъчване се съобщава за значително повече усложнения с 41–48% в сравнение с 4–23% при необлъчени пациенти (10, 21–23). След облъчване след мастектомия, капсуларните контрактури и експлантатите на протези на Baker III/IV ° при 9–41% се наблюдават в дългосрочен план при 7–22%, докато това се случва без облъчване съответно при 0,5–2% и 8–20% (24–27).

Дали се използва хетероложна, автоложна или комбинация от двата метода за реконструкция след облъчване след мастектомия зависи от локалната кожна ситуация и желанията на пациента. Съществува обаче по-високо ниво на препоръки за автоложна реконструкция на гърдата в сравнение с протезна реконструкция (Таблица 3). Това трябва да стане не по-рано от шест месеца след края на лъчетерапията (e41).

След облъчване след изследване и изследване на протеза поради капсулна контрактура се предпочита автоложна реконструкция.

Настоящата и дългосрочна злоупотреба с никотин е свързана с влошаване на микроциркулацията и по този начин три до пет пъти по-чести нарушения на зарастването на рани (e42, e43). Мета-анализ на 14 585 реконструкции на протези след щадяща кожата мастектомия показва значително увеличаване на риска от преждевременна загуба на протезата на възраст> 55 (съотношение на шансовете: 1,66; p = 0,013), затлъстяване (съотношение на шансовете: 2,14-3,17; p 600 g или размер на чашата> C) докладвани повече хирургични усложнения (големи 18%, средни 7% и малки гърди 3%; P = 0,0003) (e44). Други рискови фактори за усложнения при всяка форма на реконструкция на гърдата са сърдечно-съдови заболявания, интраоперативна кръвопреливане, ASA> 3 и тежка загуба на тегло преди операцията (e45, e46). В поредица от 2138 автоложни реконструкции - главно с DIEP клапи - делът на пълните загуби на клапи е 2,1% и не зависи от възрастта, индекса на телесна маса, тютюнопушенето, предишната радиация след мастектомия и химиотерапията (32). Честотата на частична некроза на клапата и нарушения на зарастването на рани - особено в областта на повдигане - е значително увеличена с тези рискови фактори (e47).

От друга страна, има и проучвания, които не са установили повишен процент на усложнения при по-напреднала възраст, индекс на телесна маса, ADM („безклетъчна дермална матрица“) и тютюнопушене (21, e48).

Системните заболявания с въздействие върху микроциркулацията (захарен диабет, колагеноза, хипертония) могат да увеличат риска от усложнения след реконструкция на гърдата, в зависимост от продължителността, тежестта и лечението. Съобщава се за значително повишен процент на хирургични усложнения (коефициент на шансовете: 1,58) при диабетици след автоложна реконструкция на гърдата, докато степента на усложнения след реконструкция на гърдата, базирана на импланта, е същата (33).

Антибиотична профилактика и дренаж

Мета-анализите не показват предимства за необходимостта и продължителността на антибиотичната профилактика или дренажната вложка по отношение на раневите инфекции и резултата (34, 35). От друга страна, проучвания на 4669 пластични хирурзи в Северна Америка показват, че 81% от респондентите са поставили дренаж в реконструираната гърда, а 93% не са използвали дренажа едва след раждане от 600 ml), усложненията са настъпили по-често след използването на ацелуларни мрежи (46,2 % срещу 22,7%) (40, e58 - e61). Използването на стерилни „готови за употреба“ безклетъчни мрежи може значително да намали риска от усложнения.

Като алтернатива на окото и безклетъчните мрежи, пациентите с птоза и/или които желаят да намалят гърдите си, могат да използват долна педикулирана, дълбоко етелизирана дермофатна клапа (автодермална присадка), която покрива импланта заедно с гръдния мускул.

Имплантни и автоложни реконструкции на гърди са значително доразвити през последните години. Рандомизираните проучвания за реконструкция на гърдите ще бъдат практически невъзможни поради етични причини и индивидуалността на пациента. Бъдещите проучвания трябва да осигурят дългосрочни резултати от отделните процедури - особено ползите от мрежите - и удовлетворение на пациентите. Разходите, усложненията и последващите операции, както и структурите за грижи също трябва да бъдат анализирани.

Проф. Фариди е получил такси за консултации и възстановяване на такси за участие в конгрес от pfm medical ag, Кьолн и DIZGgGmbH, Берлин.

Проф. Гербер получи награди за консултации и изказвания от следните компании: AstraZeneca, Novartis, Roche, TEVA, JanssenCilag, Celgene и Pfizer.

Проф. Маркс и проф. Унтч декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
представено: 5 март 2015 г., преработена версия приета: 10 юни 2015 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Бернд Гербер
Университетска женска клиника Росток
Suedring 81, 18059 Росток, Германия
[email protected]

Как да цитирам
Gerber B, Marx M, Untch M, Faridi A: Възстановяване на гърдите
след лечение на рак. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593-600.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0593