Регионален социален съд в Баден-Вюртемберг L 11 KR 190504 - Medcontroller

Окръжен социален съд в Баден-Вюртемберг

Решение от 07.12.2004 г. (не окончателно)

Социален съд Reutlingen S 4 KR 1508/02
Окръжен социален съд в Баден-Вюртемберг L 11 KR 1905/04

Отхвърля се жалбата на ищеца срещу решението на Социалния съд на Ройтлинген от 23 март 2004 г.

Извънсъдебните разходи по процеса на обжалване не подлежат на възстановяване.

Факти:

Спорът между страните е дали ответникът трябва да възстанови на ищеца разходите за операция на стомашна лента (операция за прилагане на лента за намаляване на обема на стомаха) в размер на 4 185,49 евро.

Ищецът, роден през 1946 г., има здравно осигуряване при ответника. През май 2001 г. той подава молба до подсъдимия да му бъде предоставен стационарен престой за операция на превръзка на стомаха. Според писмото, адресирано до подсъдимия от общопрактикуващия лекар и дипломиран диетолог д-р. de L. страда от затлъстяване на магна с телесно тегло 130 kg при 173 cm, което съответства на индекса на телесна маса (BMI) от 44, както и херния на коремната стена. Д-р de L. заяви, че теглото е 100 кг през 1988 г. и 107 кг през 1992 г. Ищецът е получил различни диетични съвети и е получил индивидуални диетични планове. Поради изключителна ситуация се посочва желаната операция.

По искане на ответника д-р. W. от медицинската служба на здравната каса Баден-Вюртемберг (MDK) експертно мнение въз основа на досиетата. Това отказва индикация за операция. Самият стомах не е в необичайно състояние. Желаната мярка не е насочена директно към действителното заболяване, а успехът на стомашната лента също е под въпрос, тъй като до момента ищецът не е успял да постави екстремното си затлъстяване под постоянен контрол с диети, хранителни съвети или стационарна мярка . Дори след операция на стомашна лента би била необходима промяна в начина на живот и начин на живот. Експертът препоръча подновени съвети за диетата, последователно намаляване на теглото чрез промяна на начина на живот и хранителни навици, психологически насоки и, ако е необходимо, психотерапевтични мерки.

С решение от 8 юни 2001 г. (без информация за правните средства) ответникът отхвърля молбата.

С възражението си срещу това ищецът твърди, че всички опити за консервативно лечение не са били успешни. Намаляването на теглото се налага спешно поради последвалите щети, които вече са настъпили.

На 6 декември 2001 г. в Ermstalklinik B. U. се проведе лапароскопско имплантиране на контролируема стомашна лента като част от стационарен престой (5 декември до 13 декември 2001 г.).

С известие за възражение от 28 май 2002 г. ответникът отхвърля възражението на ищеца.

Следователно ищецът завежда иск пред Социалния съд на Ройтлинген (ДГ). Във връзка с решение на Федералния социален съд (BSG) от 19 февруари 2003 г. той по същество твърди, че хирургичното лечение на екстремно затлъстяване чрез въвеждане на стомашна лента не е било изключено от самото начало като обезщетение за здравно осигуряване. Преди операцията беше изчерпал всички възможности. В часа за консултация за затлъстяване на хирургичната университетска клиника в Тюбинген проф. Д-р. М. Операцията е препоръчана в краен случай. Семейният му лекар д-р. de L., с когото се лекува от 1985 г., се застъпва за изключителна ситуация. През 1987 г. в клиниката Federsee е извършено лечение. След операцията през декември 2001 г. той е постигнал трайна загуба на тегло (12 кг до април 2003 г. и 19 кг до юли 2003 г. след затягане на стомашната лента). Той напълно е променил диетата си според хранителната програма AOK. Ищецът представи фактури за разходите по операцията от януари 2002 г. на обща стойност 4 185,49 евро, както и доклад за освобождаване от отговорност на Erstalklinik (д-р Х. и д-р Г.) от декември 2001 г.

Ответникът се противопостави на иска. В случая на ищеца, готовността за промяна в хранителните, хранителните и начина на живот трябва да бъде поставена под въпрос като най-важната последица и изискване за загуба на тегло. Въпреки че беше започнал холистични амбулаторни програми за отслабване, той не ги прилагаше последователно по различни причини, по-специално поради липса на сътрудничество. Между другото, загубата на тегло след операцията трябва да се оцени като много ниска, измерена спрямо целта за намаляване на наднорменото тегло. Дори и без стомашната лента, ищецът е успял да постигне загуба на тегло през предишни години.

С решение от 23 март 2004 г., връчено на законния представител на ищеца на 16 април 2004 г., ДГ отхвърля жалбата. Прави се позоваване на съдържанието на мотивите за решението.

Ищецът поиска,

решението на Социалния съд в Ройтлинген от 23 март 2004 г., както и решението от 8 юни 2001 г. под формата на известие за възражение от 28 май 2002 г. да бъдат отменени и да се осъди ответникът да заплати разноските на Dr. Х. в Б. У. през декември 2001 г. извърши операция (стомашна лента).

Ответникът поиска,

да отхвърли жалбата.

Той счита обжалваното съдебно решение за правилно. Само професионалното положение на ищеца не би могло да го освободи от задължението му да води здравословен начин на живот. Само ако не може да бъде постигнато намаляване на теглото след промяна в диетата и хранителните навици в концепцията за интердисциплинарно лечение, намаляването на обема на стомаха би било последната възможност за намаляване на теглото. Това обаче не се случи на ищеца. По-скоро операцията беше извършена първо и едва след това бяха положени усилия за промяна на диетата и хранителните навици. Следователно извършената операция не може да се разглежда като последна инстанция по смисъла на съдебната практика на BSG.

За повече подробности относно фактите по делото и твърденията на замесените се прави позоваване на съдържанието на административните актове на подсъдимия и на двата акта.

Причини за решението:

Жалбата на ищеца е допустима, но не е основателна. Решението на ДГ не е оспоримо, тъй като обжалваните решения на ответника са законосъобразни и не нарушават правата на ищеца. Ищецът няма право на възстановяване на разходите за операцията на стомашна лента, извършена на 6 декември 2001 г.

В настоящия случай, тъй като ищецът вече е извършил операцията, единственото възможно основание за иск за предявеното искане е Раздел 13 (3) 2. Алтернативен SGB V. Съгласно тази разпоредба здравноосигурителното дружество трябва да възстанови направените разходи, ако е отказало погрешно услуга и осигуреното лице поема разходи за самоосигурената услуга. Тъй като възстановяването на разходите съгласно раздел 13 (1) SGB V заменя мястото на дължимите стоки или услуги (раздел 2 (2) SGB V), разходите се възстановяват само ако SGB V или книга 9 от Социалния кодекс (SGB IX) го направят осигури. В настоящия случай обаче предпоставките за искане за възстановяване не са изпълнени, тъй като ответникът не е отказал неправилно оспорената услуга.

Съгласно това обжалването на ищеца не би могло да бъде успешно.

Решението за разноските се основава на § 193 SGG.

Няма причини за одобрението на ревизията.