Рефлукс и PPI терапия - за кого, колко, за колко време • онлайн общопрактикуващ лекар
Киселините са често срещан симптом и е известно, че са свързани с гастроезофагеален рефлукс. За да се определи точната форма на рефлукс или да се докаже възможен езофагит, се изисква по-сложна диагностика. При определени условия обаче първоначалното изпитване на инхибитори на протонната помпа (ИПП) може да бъде оправдано. Какво трябва да се има предвид при използването на тези киселинни блокери е описано в следващата статия.
Няколко различни единици са обобщени под общия термин гастроезофагеална рефлуксна болест (Общ преглед 1).
Възможни форми на рефлукс
Само анамнезата не е достатъчна за разграничаване на отделните форми. По дефиниция NERD и ERD могат да бъдат разграничени само чрез ендоскопия (фиг. 1 и 2). По-специално, диагностиката на свръхчувствителни хранопроводи и симптомите на функционален рефлукс изисква внимателна функционална диагностика с използване на дългосрочна рН-метрия. Патофизиологично, три различни форми на
Гастроезофагеален рефлукс може да се разграничи: киселинен рефлукс, некиселинен рефлукс и обемен рефлукс. Киселинният рефлукс се основава на рефлукс на стомашната киселина, докато некиселинният рефлукс е смесен рефлукс на дванадесетопръстника и стомашната течност, независимо от стойността на рН на рефлукса. Симптомите на обемния рефлукс се определят от количествения обем. Естествено, инхибиторите на протонната помпа (PPI) влияят само на киселинния рефлукс.
Диагностична процедура
За надеждна диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест, в допълнение към внимателна анамнеза, ендоскопия и gff. Необходима е допълнителна функционална диагностика с помощта на рН-метрия, тъй като тя може да се използва и за откриване на некиселинен рефлукс. От съображения за осъществимост обаче, като се има предвид честотата на клинично значимия рефлукс, това диагностично усилие обикновено не се предприема, а вместо това често се започва пробна терапия след внимателна медицинска история. Трябва обаче да се знае, че тази пробаторна PPI терапия няма диагностично значение: симптоматичният отговор на терапията не е доказал рефлуксна болест, нито липсата на отговор изключва рефлуксна болест.
Принципи на терапията
Прави се разлика между остра терапия (при първоначална диагноза), дългосрочна терапия (непрекъсната или периодична) и терапия при поискване. Пробна терапия без предварителна допълнителна диагноза е възможна при наличие на типични симптоми на рефлукс (регургитация или киселини поне веднъж или два пъти седмично с влошаване на качеството на живот) при липса на така наречените алармени симптоми (загуба на тегло, дисфагия, одинофагия, анемия, признаци на кървене). Трябва да се отбележи, че както чувствителността, така и специфичността на тези алармени симптоми за наличие на заплашително заболяване (като тумор, язва и др.) Са много ниски, което също е впечатляващо показано във въвеждащото - и със сигурност необичайно - казус.
Дозиране на PPI
ИПП се използват в прости стандартни дози (преглед 2) в продължение на четири седмици. Целта на терапията е да облекчи или премахне симптомите, което може да бъде постигнато в приблизително 85% от случаите в рамките на пет до десет дни. ИПП са по-ефективни от Н2 блокерите или прокинетиката. След успешна остра терапия, тя може да бъде намалена до половината от дозата като поддържаща терапия. Ако отговорът е добър, е възможно допълнително намаляване до изискване. И тук ИПП трябва да продължат да се използват; не се препоръчва промяна на H2 блокери в смисъл на обезчестяване на терапията. Целта на терапията е освобождаване от симптоми. Ако след четири седмици терапия не е постигнато съответно подобрение, трябва да се извърши нова оценка. Възможните причини за резистентност към терапия са, освен грешна диагноза, проблеми със съответствието (спазването на терапията е само около 55% след един месец, само 30% след шест месеца!), Неправилно време на прием, некиселинен рефлукс или функционална киселини.
Постоянно високата нужда от лекарства за повече от шест месеца или терапевтично устойчив курс, въпреки достатъчното спазване, е - точно както наличието на алармени симптоми - индикация за ендоскопско изследване. Допълнителни показания за ендоскопия са дългосрочните симптоми на рефлукс и рискови констелации като злоупотреба с алкохол и никотин или туморни заболявания в областта на УНГ.
Как работи PPI
Блокерите на протонната помпа (PPI) блокират с H + -K + -ATPase общия край на хуморалната, нервната и паракринната медиирана базална и стимулирана киселинна секреция. Това позволява стойността на стомашното рН да бъде постоянно повишена до стойност> 6. ИПП имат особен ефект върху стимулираното производство на киселина в зависимост от приема на храна. Това също води до оптималното време за приемане (приблизително 30 минути преди ядене). За разлика от това, H2 блокерите влияят предимно на производството на базална киселина, което обяснява времето на прием (през нощта).
Терапия за тежки случаи
При ендоскопски тежък рефлуксен езофагит (фиг. 3) се препоръчва остра терапия в двойна стандартна доза за поне осем седмици. Целта на терапията е заздравяването на всички ендоскопски откриваеми лезии. Често след това е необходима единична доза продължителна терапия.След успешна дългосрочна терапия с дългосрочна (> 1 година) стабилна ремисия може да се направи опит за оттегляне. След преустановяване на киселинно-супресивната терапия обаче се очаква рецидив в рамките на шест месеца в 60-70% от случаите. При тежък рефлуксен езофагит рискът от рецидив е около 90% през първата седмица след прекратяване на лечението.
Контролът на терапията е ориентиран към симптомите и често изисква многократна промяна на терапевтичните форми (остра терапия с по-високи дози, дългосрочна терапия с ниски дози, терапия при поискване, ориентирана към симптоми). При така наречената сложна рефлуксна болест, напр. Б. (настъпило) свързано с рефлукс кървене или развитие на стеноза (Фиг. 4), а - често е необходима висока доза - продължителна терапия.
Какво да направите, ако терапията се провали?
Неуспехът на лечението се определя като недостатъчен контрол на симптомите или липса на излекуване при ендоскопски диагностицирана рефлуксна болест след четиримесечна терапия. В този случай диагнозата трябва да се засили (подновена ендоскопия, функционална диагностика с помощта на рН-метрия, ако е необходимо манометрия с измерване на импеданса). Причината за липсата на контрол на симптомите с потвърдена рефлуксна болест е в около една трета от случаите на неадекватен лекарствен ефект (постоянна стойност на pH
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.