Разпоредби на плана

Национален съвместен съвет

• За нас
  • Какво става?
    • Годишен доклад на генералния секретар 2019-2020
    • Годишна конференция на CNM
    • Обучителни сесии за трудови отношения по CNM за общността на RT
    • Признаване на CNM
    • Фото галерия
  • Текущи дейности на комисията
  • Устав на CNM
  • Регламенти на CNM
  • Процесът на съвместно разработване на CNM
  • Резултати от CNM за служителите
  • Организационна схема
  • Членове на CNM
  • Изложение на ценностите на NJC
• Насоки
• Оценете
• Диети
  • Застрахователният план за инвалидност
  • Планът за стоматологична помощ на публичната служба
  • Планът за обществено здравеопазване
• Координатори
• Оплаквания
  • Решения за научни изследвания
  • Информационно известие - Промени в практиките за жалби на NJC
  • Насоки
  • Процедура и процедура за подаване на жалби
• | Повече ▼
  • Публикации
    • Съобщения за пресата на CNM
  • CCPS
  • Връзки

Искове

Администраторът трябва да получи искове в рамките на 12 месеца от календарната година, през която са направени разходите. Исканията, подадени след този срок, ще бъдат отхвърлени, освен ако късното им подаване се дължи на неконтролируеми обстоятелства, като медицинска или психологическа неработоспособност. С други думи, липсата на иск в рамките на 12-месечния период, следващ календарната година, през която е направен разходът, не го прави невалиден, ако според мнението на администратора не е било разумно възможно да се представи в този срок, при условие, че е представено в рамките на 18 месеца от въпросната календарна година. Освен в случай на медицинска или психологическа неработоспособност, администраторът няма правомощия да удължи крайния срок за подаване на искане.

За да разгледа исканията, администраторът може да изиска подробни фактури за болнични разходи, лекарства, оборудване или стоматологично лечение, както и декларация, попълнена от лекаря или друг практикуващ, лекувал пациента, защитено лице, или друга информация, която те смятат, че е необходимо за тяхното изучаване. Доказателства в подкрепа на иска се предоставят за сметка на лицето, което го прави.

Обаждания

Когато абонатът не приеме решение на администратора и желае преглед на досието му, той може да поиска от синдиците, които имат пълна преценка да вземат решение, като надлежно вземат предвид обстоятелствата по случая и разпоредбите на плана. Въпреки това, застрахователите трябва да се стремят да изчерпят всички средства за защита с администратора, преди да се обжалват пред синдиците, тъй като синдиците си запазват правото да откажат да отменят решението си в случай на обжалване. Процедурата по обжалване е последното ниво на преглед на PSHCP.

Жалбите трябва да бъдат подадени в рамките на една година от изпращането от администратора на обяснение на обезщетенията, дължими при уреждане на иска.

Изплащане на обезщетения

Администраторът възстановява допустимите разходи, направени на абоната, когато получи доказателство, че съответното защитено лице ги е платило. Възстановената сума се изчислява съгласно разпоредбите на Общия преглед на максимално допустимите разходи и прилагането на годишната франшиза, както и съзастраховането, ако е приложимо.

За да се определи дължимата сума, общите допустими разходи се изчисляват, както следва:

1. установяват се максимално допустими разходи;
2. от тази сума се изважда самоучастието, което трябва да бъде достигнато всяка календарна година;
3. съзастраховането се изважда.

Франчайз

Има минимално приспадане за всяка календарна година; само допустимите разходи, направени в допълнение към това самоучастие през годината, могат да бъдат възстановени при условията на разширеното обезщетение за здраве, с изключение на обезщетението за спешно пътуване и обезщетението за спешна помощ при пътуване, за които няма приспадане. Годишното приспадане е $ 60 на човек. Ако абонатът се възползва от семейно покритие, но само един от членовете на семейството има допустими разходи през календарната година, годишните приспадания от $ 60 се прилагат за тези разходи. Когато са направени допустими разходи по отношение на повече от един член на семейството през календарна година, комбинираното приспадане за всички членове на семейството е $ 100.

---