Разкъсвания на предната кръстна връзка на коляното; Списание Гален

Предната кръстосана връзка (AIA) е една от двете кръстосани връзки, с основна роля за стабилизиране на колянната става. LIA е най-често засегнатата връзка от всички връзки на коляното. Най-често се наранява по време на практикуване на различни спортове, изпълнения или удоволствия, чрез торсионен механизъм на долния крайник. Въпреки че в някои случаи можем да се ограничим до неоперативно лечение, чрез интензивна програма за възстановяване, при повечето активни пациенти разкъсването на LIA изисква хирургична реконструкция (LIA лигаментопластика). Реконструкционната интервенция на LIA е една от най-практикуваните интервенции в спортната травматология, но също така и непрекъсната тема на дебат относно идеалните методи (вид присадка, поставяне, средства за фиксиране и др.) Добър предоперативен резултат може да се получи само в комбинация с пълна програма за възстановяване под ръководството на физиотерапевта. Крайната цел на лечението е да върне пациентите до ниво на активност, възможно най-близко или дори идентично с това преди нараняването.

Въведение

Предната кръстосана връзка (AIA) е една от двете кръстосани връзки, с основна роля за стабилизиране на колянната става. Това е много устойчива структура, изградена от съединителна тъкан (главно колагенови влакна), произхождаща от страничния бедрен участък на бедрената кост, откъдето отива към предната и медиалната, за да се вмъкне на платото на тибията. Заедно със задната кръстосана връзка (LIP), тя образува структура тип "шарнир", която предотвратява транслацията на пищяла от бедрената кост, както отпред, така и отзад; в допълнение, LIA също така дава стабилност на въртене на коляното, когато е принудено да влезе във валгуса или варуса. LIA е най-често засегнатата връзка от всички връзки на коляното.

Най-често се наранява по време на практикуване на различни спортове от торсионен механизъм на долния крайник. Интервенцията за възстановяване на LIA е една от най-практикуваните интервенции в спортната травматология (вж. Фигури 1 и 2).

Фиг. 1. LIA се разкъса от феморалния полюс и се прикрепи към синовиалната покривка LIP

Фиг. 2. Разкъсване в дръжката на кошницата на медиалния менискус, който изглежда разместен пред кондила

Анатомия

LIA е вътреставна, но екстрасиновиална връзка с дължина

10 мм. Той се васкуларизира главно от клонове на средната геникуларна артерия, която прониква в задната ставна капсула след отделяне от подколенната артерия, но също така и от клонове на медиалните и страничните долни геникулати, достигнати от мазнината Hoffa и предната синовиална. LIA също съдържа нервни окончания и механични рецептори, които осигуряват функцията на проприоцепция.

Настоящата концепция е, че LIA се състои от два снопа: антеро-медиален (AM) и задно-латерален (PL). Те работят по съответния начин и са напрегнати в различни позиции на коляното (АМ във флексия и PL в екстензия), така че като цяло лигаментът е опънат по цялата дъга на движение.

Епидемиология и производствен механизъм

Повече от половината наранявания на коляното включват наранявания на LIA. Статистиката, публикувана в специализираните статии, споменава впечатляващи цифри като: 200 000 нови случая годишно в САЩ или честота от 1,5% от населението годишно в Нов Южен Уелс в Австралия. Тъй като броят на хората, участващи в спортни или развлекателни дейности, нараства, нараства и броят на нараняванията на LIA: от 33/10 5 през 1994 г. до 40-60/10 10 през 2014 г. (също в САЩ).

Най-често LIA се разкъсва при безконтактни наранявания (70%), като усукване на долния крайник при смяна на посоката или грешно кацане след скок. Най-популярните спортове в Румъния, където обикновено се случват разкъсвания на LIA, са футбол и ски; по-рядко се извършват баскетбол, хандбал, различни други физически дейности в свободното си време. Очевидно женският пол е по-изложен (възможните причини биха били Genu valgum по-чести и влиянието на естрогена върху силата и еластичността на връзките).

Клинична картина

Anamnestic подчертава една от типичните ситуации, при които LIA може да се счупи: принудително усукване на долния крайник при смяна на посоката или грешно кацане след скок. Повечето пациенти също описват „пукнатина“, която чуват в областта на коляното по време на травмата. Няколко часа след травмата, подуването на коляното започва да се открива в резултат на инсталирането на хемартроза.

Наличието на разкъсване на LIA може лесно да се установи след травма, чрез клиничен преглед, ако се спазват няколко принципа: прегледът трябва да се направи възможно най-рано, през първите часове (преди появата на хемартроза и болезнена контрактура, която може да маскира отпуснатостта на коляното; -те вече са инсталирали пункция на коляното, за да го облекчат (наличието на вътреставна кръв моли за разкъсване на LIA), последвано от инжектиране на няколко ml упойка за намаляване на контрактурата и болката, трябва да се опитаме да бъдем възможно най-търпеливи отпуснат (по същите причини), прегледът трябва да се направи в сравнение със здравата част (за премахване на фалшиво положителни резултати в случай на конституционна отпуснатост), можете първоначално да изследвате дори здравото коляно, за да спечелите доверието на пациента, да започнете с най-нежното и леко болезнено (за предотвратяване на защитната реакция на пациента).

За да се оцени целостта на LIA, трите най-използвани теста са: тестът на Лахман, тестът "предно чекмедже" - Slocum и тестът "pivot - shift".

Тестът на Лахман се извършва с легнал пациент, коляното е огънато на 20-30 градуса, бедрото се стабилизира с едната ръка на проверяващия, докато другата се опитва да впечатли крака (пищяла) транслационно движение напред; превод по-голям от 5 mm и липсата на твърдо „спиране“ (в сравнение със здраво коляно) се считат за индикация за разкъсване на LIA (виж фигура 3).

Фиг. 3. Тестът на Лахман

Тестът на Лахман се счита за най-полезен за откриване на руптура на AIA, тъй като е много специфичен и чувствителен, както в остри, така и в хронични ситуации. Тестът "pivot-shift" е най-специфичният, но е по-малко чувствителен и труден за изпълнение в остри ситуации - причинява болка и опасения от страна на пациента. Тестът "чекмедже" е много полезен при хронични ситуации, но при остри губи своята специфичност и чувствителност, тъй като е трудно да се огъне болезнено коляно на 90 градуса, а спазмът на подколенните сухожилия предотвратява транслацията на тибията.

Образна оценка

Обикновено, когато се представят в спешно отделение, пациентите с наранявания на коляното се подлагат на рентгенова снимка. При класическата рентгенография, разбира се, лигамент не може да бъде визуализиран, но може да има няколко приложения: подчертаване на фрактура на Segond на проксималния крайник на пищяла (авулсия на мястото на вмъкване на пищяла на антеро-латералния лигамент) е косвен признак на разкъсване на LIA; при непълнолетен пациент посочва състоянието на растежния хрущял (подробности, които трябва да се вземат предвид при избора на техника за реконструкция на LIA).

Изследването на избор за диагностициране на LIA лезия е ядрено-магнитен резонанс (вж. Фигура 4).

Управление на пациенти с разкъсвания на LIA

Единственият начин да се възстанови вътрешната стабилност на коляното и по този начин да се предотврати заболеваемостта, свързана с недостатъчност на LIA, е хирургичната реконструкция на разкъсания лигамент (LIA лигаментопластика).

Целта на лечението на пациенти с разкъсвания на LIA е да се предотврати повтаряща се нестабилност на коляното и появата на увреждания на мениска, които са определящ фактор за ускореното начало на остеоартрит. Неоперативното лечение води до по-ниски функционални резултати, които предотвратяват връщането към физическа активност преди нараняване и увеличават необходимостта от по-нататъшни интервенции за съответно хирургия на менискус и хрущял и вторична реконструкция на LIA.

Въпреки това подборът на пациенти, подложени на хирургично лечение, е от решаващо значение за оптимизиране на резултатите. Всеки пациент е индивидуален и претеглянето на рисковете и ползите е от съществено значение за вземането на рационално и информирано решение.

В случай на остро нараняване показанието за хирургично лечение се основава на наличието и степента на нестабилност и нивото на физическа активност преди инцидента. При активни пациенти (практикуващи интензивни спортни или физически дейности професионално или развлекателно) и които обвиняват усещането за нестабилност и клинично представят предходен превод на пищяла до бедрената кост> 5 mm, се изисква хирургично лечение.

В хронични случаи основното показание за оперативно лечение са повтарящи се епизоди на нестабилност. При тях реконструкцията на лигаментите трябва да бъде придружена от различни процедури за лечение на асоциирани лезии, възникващи с течение на времето поради периода, прекаран без патентна кръстосана връзка: реконструкция на менискуса или частични менискетомии, хондропластични процедури, валгусни тибиални остеотомии и др.

Реконструкцията на предната кръстосана връзка е една от най-честите ортопедични интервенции в света; независимо от метода, той включва артроскопска процедура, връзката се възстановява с присадка, преминала през два тунела: един феморален и един тибиален, където е фиксиран с различни средства за фиксиране. Хирурзите, които практикуват LIA лигаментопластика, обаче трябва да са наясно, че няма универсално приет метод за възстановяване на 100% от кинематиката на коляното преди нараняване. След като се вземе решение за реконструкция на LIA, има няколко глави на дебат: оптималното време за намеса, избраният тип присадка, идеалното поставяне на присадката и възстановяването на връзката със сноп или и двете.

Моментът на намеса

Трябва да се посочат три фактора във връзка с планираното време на интервенцията:

Отлагането на интервенцията и продължаването на физическата активност с нестабилно коляно поради разкъсване на LIA увеличава риска от нараняване на мениска и хрущяли;
Интервенция, направена твърде скоро след нараняването, увеличава риска от артрофиброза (загуба на пълна подвижност на ставата и особено последните степени на удължаване). Артрофиброзата се среща в проценти до 50%, когато операцията се извършва през първата седмица след нараняване, до 15%, ако се извършва през първите 3 седмици и почти никога при пациенти, оперирани> 3 седмици след разкъсване. Има и ситуации, при които се налагат спешни интервенции, като разкъсване на LIA, свързано с разкъсване на „дръжката на кошницата“ на менискус, изкълчване и блокиране на засегнатото коляно при флексия;
Мускулната атрофия, която възниква, когато интервенцията се забави, има отрицателен ефект върху резултата от интервенцията, поради което една предоперативна програма за медицинска гимнастика е идеална за успешна реконструкция.

Типът присадка, използван за реконструкция на LIA

Две от най-използваните автотрансплантации са пателарното сухожилие (TP), частично събрано, заедно с костно хапче от пателарния произход и едно от тибиалната инсерция, което води до костна присадка - сухожилие - кост и сухожилия (GI) сухожилия - използват се мускулни сухожилия gracilis и semitendinosus. Хиляди проучвания с течение на времето в крайна сметка водят до заключението, че двете присадки: TP и IG дават сравними резултати; но всеки има своите предимства и ограничения (вж. таблица I).

Таблица 1. Предимства/недостатъци на основните присадки, използвани при реконструкция на LIA

Друг автограф, който набира популярност, е сухожилието на квадрицепса, взето със или без костно хапче от пателарната инсерция. Друга възможност е използването на алотрансплантати (най-често се използват пателарното сухожилие, ахилесовото сухожилие и полусухожилното сухожилие). Те имат предимствата: избягва заболеваемостта на мястото на прибиране на реколтата, съкращава времето за работа, осигурява достатъчна дължина и дебелина. Недостатъците включват: високи разходи, риск от предаване на инфекциозни заболявания, по-ниска резистентност и по-висока степен на руптура.

Идеалната позиция за поставяне на присадката

Правилното положение на присадката е от съществено значение за дълголетието му. Поставянето на тунели извън пръстовите отпечатъци при произхода и вмъкването на разрушения лигамент (както е въведено от техниките за реконструкция на LIA, неанатомични техники) предразполага към засягане на съседни структури и по този начин може да намали подвижността на коляното и да увеличи риска от разкъсване на присадката. Това откритие предизвика изключително интензивен научен подход към изследването на анатомичните и функционални характеристики на родния лигамент, в този случай е много важно да се знае възможно най-точно отпечатъкът на мястото на произход върху бедрената кост на връзката и мястото на вмъкване на пищяла. как се държат различните компоненти на лигамента в различни позиции на коляното.

Като се започне от тези проучвания, се появи идеята за отделна реконструкция на двата снопа на LIA: AM и PL („двойно сноп реконструкция“), но клиничните резултати не се дължат на биомеханични теории: стабилността не беше по-добра и съответно Прекомерното напрежение на удължаване на лъча PL доведе до по-честото му скъсване. Отчитайки по-голямата сложност на метода, продължителността на интервенцията и нейните разходи, днес все по-често се практикува отделната реконструкция на двата лъча.

Настоящата тенденция е поставянето на феморалния тунел вътре в анатомичния отпечатък на родния лигамент, по-близо до зоната на произход на AM снопа (който има по-изометрично поведение) и началото на т. Нар. Директни влакна от този сноп (най-устойчивите влакна на лигамента с 4-те класически области на вмъкване на колагенови влакна върху костта, описани от Sharpey); това поставяне на бедрения тунел кара присадката да се държи подобно на естествения лигамент: ниско напрежение през арката. Дезидератът на това разположение е включен в английския акроним - ИДЕАЛЕН: I = изометричен, D = директен, E = ексцентричен (но вътре в пръстовия отпечатък), A - анатомичен, L = нисък (ниско напрежение на удължението - флексийна пружина) - вижте фигури 5, 6, 7.

Следоперативно възстановяване

Правилната програма за следоперативно възстановяване е също толкова важна, колкото и хирургичната техника за постигане на добър функционален резултат след LIA лигаментопластика. Програмата за възстановяване може да варира в зависимост от вида на използваната присадка, средствата за фиксиране, асоциацията и други хирургични времена (операция на менискус/хрущял), възрастта на пациента, нивото на активност и мускулния статус преди инцидента, неговите очаквания и т.н. Постигането на възможно най-висока степен на движение рано постоперативно (и особено възстановяването на пълното удължаване) е една от целите.

В повечето случаи насърчаваме прогресивна подкрепа на засегнатия долен крайник. Обикновено използваме регулируема скоба през първите 4 седмици след операцията. Медицинската гимнастика, която включва упражнения със затворена кинетична верига, е полезна за възстановяване.

Тъй като средствата за привързване и знанията за позициониране на присадката се подобриха, те позволиха ранна мобилизация на коляното и умерено напрежение на присадката чрез специфични упражнения, като по този начин ускориха интеграцията. Искам обаче да отбележа, че процесът на възстановяване, който е твърде интензивен през първите 8 седмици, може да доведе до поддържане на хронично възпаление на ставите и до отслабване на присадката.

Връщането към нежните спортни дейности може да се направи след 6 месеца, но контактните спортове, които включват внезапна смяна на посоката, могат да се възобновят след поне 8-9 месеца. Възобновяването на спортните дейности се основава на резултатите от поредица от функционални, клинични, изокинетични тестове и др. Препоръчваме използването на ортези или потупване по време на тренировка или мачове поне през първата година след възобновяване на спортните дейности.