Разкъсвания на конци след раждане при жени заболявания на перинеална травма при мъжете
Увреждането на перинеума при мъжете се наблюдава най-често при падане върху твърд предмет. Огнестрелните рани в перинеума често се съчетават с увреждане на ректума и уретрата. Нараняванията на перинеума се заразяват лесно, при преход към тазовата тъкан може да възникне флегмон. Показва първичното хирургично лечение на раната, въвеждането на антибиотици. В случаи на контузия на перинеума - консервативно лечение (почивка, студ, след това термични процедури); със затворена руптура на уретрата, с обширен хематом на перинеума - хирургическа интервенция.
Увреждането на перинеума при жените най-често се случва по време на раждане, много по-рядко поради травма на тазовите кости или при падане върху остър твърд предмет, изключително рядко по време на полов акт. Причини за разкъсване на перинеума по време на раждане: намалена еластичност на тъканите при възрастни примипара, белези след предишни разкъсвания, висок перинеум; раждане в задната форма на тилната предлежание, разгъващо предлежание, отстраняване на главата на плода по време на раждане в седалищно предлежание, раждане с голям плод; раждане с общо равномерно стеснен таз (остър срамен ъгъл); раждане с налагане на акушерски форцепс; неправилно управление на раждането (преждевременно удължаване на главата на плода, удължаване на главата по време на бутане и др.).
Има 3 степени на разкъсване на перинеума. Първата степен е нарушение на целостта на задната стена на влагалището, задните сраствания и кожата на перинеума; мускулите остават непокътнати. Втората степен - заедно с разкъсванията на тези тъкани, мускулите на перинеума са повредени (с изключение на външния сфинктер на ректума). При разкъсване на перинеума от трета степен външният сфинктер на ректума също е нарушен, понякога стената му.
Разкъсванията на перинеума са опасни за развитието на следродилна инфекция. В бъдеще несшитите сълзи предразполагат към пролапс и пролапс на гениталиите. При руптура на перинеума от трета степен жените често изпитват газови и фекални инконтиненции. Следователно, всяка разкъсване на перинеума трябва да бъде внимателно зашита. Зашиване на стара руптура на перинеума - колпоперинеопластика - се извършва в случай на вагинален пролапс; за пластмаса използвайте лигавицата на задната стена на вагината и тазовите мускули.
Самостоятелно заета акушерка има право да зашива само при руптури на перинеума от първа и втора степен; в случай на разкъсване от трета степен, тя трябва да се обади на лекар или да транспортира пациента (след като плацентата е напуснала) до най-близкото родилно заведение.
Перинеалните сълзи се зашиват, при спазване на правилата на асептиката и антисептиците. За зашиване подгответе: вагинален спекулум, повдигачи, форцепс, форцепс, хемостатични скоби, ножици, държач за игла, хирургически игли, спринцовка с игли за анестезия, конци (кетгут, коприна), стерилни тампони и салфетки. Обикновено перинеалните сълзи от първа и втора степен се зашиват под местна упойка.
При разкъсване на перинеума от първа степен, първо, на вагиналната стена се нанасят възли от кетгутов шев, а след това върху кожата се прилагат копринени конци. Конците се поставят на разстояние 1 см един от друг. В случай на руптура от втора степен първоначално се прилагат един или повече кетгутови конци върху горния ъгъл на раната (задната стена на влагалището). След това върху дълбоките мускули на перинеума се прилагат няколко потопяеми шева с кетгут, след което вагиналната лигавица се зашива с конци от кетгут. Повърхностните мускули на перинеума се свързват с конци, след това се нанасят кожени копринени конци върху кожата на перинеума. Линията на шевовете се смазва с алкохолен разтвор на йод.
Предотвратяване на руптури на перинеума: правилното управление на раждането и прилагането на основните правила за защита на перинеума (вж. Раждане). При заплашително разкъсване, както и висок ригиден перинеум, той трябва да бъде дисектиран (перинеотомия), тъй като хирургичната рана има по-гладки ръбове и следователно зараства по-добре. Увреждане на перинеума при жени с травма на тазовите кости, в случай на падане върху остър предмет се лекуват в съответствие с общите правила на хирургията.
Щета. Затвореното увреждане на перинеума при мъжете е важно, ако е придружено от разкъсване на уретрата, ануса, ректума и отворено нараняване също, когато раната навлезе в перитонеалната кухина (малкия таз). В зависимост от тези особености на увреждането се извършват и терапевтични мерки (вж. Urethra, Rectum). Непроникващите, без нараняване на кухите органи, раните на перинеума подлежат на хирургично лечение съгласно общите правила (вж. Рани, наранявания); при тежки рани с увреждане на перинеалните органи едновременно може да се наложи неестествен анус или надпубисна уринарна фистула.
Увреждане на перинеума при жените. Най-често увреждането на перинеума при жените възниква по време на раждане, особено при първородни.
Прието е да се прави разлика между три степени на перинеални сълзи. При разкъсване на I степен задната комисура се разкъсва (сухожилен шев на перинеума). Руптура на II степен улавя сухожилния център на перинеума (centrum tendineum) и m. constrictor cunni, m. transversus perinei superficialis, m. levator ani. Пропуск III степен - m. сфинктер ани (със или без ректална стена).
При така наречените централни разкъсвания на перинеума адхезията на входа на влагалището остава непокътната, докато разкъсването се случва в централната сухожилия. При липса на акушерска помощ плодът може дори да се роди през тази празнина, заобикаляйки хиатус гениталис.
Перинеалните сълзи по време на раждането рядко причиняват значително кървене. В същото време несшитите разкъсвания на перинеума могат допълнително да доведат до пролапс и пролапс на матката, вагината (вж.). Всяко разкъсване на чатала трябва да бъде зашито и чаталът трябва да бъде поправен. Ето защо, по време на раждане след изхвърляне на плацентата, е необходимо да се изследва перинеума, широко разпространявайки вулвата. Прекъсванията от I и II степен трябва да бъдат зашити под локална инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин; разкъсване на първа степен може да бъде зашито от един лекар, а при негово отсъствие - от акушерка.
При разкъсване на първа степен се прилагат няколко (2-3) копринени конци; инжекцията се прави от ръба на процепа, иглата се държи под дъното и се пробива в противоположния край на процепа.
По-добре е да зашиете почивки от II степен с асистент. Краищата на процепа са широко опънати. В случай на увреждане на вагиналната стена, под дъното на процепа се поставят редица кетгутови шевове. Първо, върху перинеума се нанасят няколко дълбоки потопени шева от кетгут, улавяйки в тях отделените крака на мускула, който повдига ануса. След това върху кожата и фасцията на перинеума се прилагат отделни копринени конци.
Перинеалните сълзи от III степен се зашиват под упойка. Тази операция може да се направи само от квалифициран акушер-гинеколог, който познава техниката на вагиналната хирургия. Разтягайки широко краищата на раната, хирургът зашива стените на ректума. Конците се нанасят с кръгла (чревна) малка игла, кетгут; пункции и пункции - без пробиване на чревната лигавица. След зашиване на червата инструментите се сменят и ръцете се измиват с живачен хлорид. След това се нанасят два шева върху разклонените снопчета на външния сфинктер на ануса и операцията завършва по същия начин, както при разкъсвания от II степен.
Жените с перинеални сълзи изискват специални грижи. В периода след раждането външните полови органи не трябва да се измиват, перинеума трябва да се поддържа сух. При разкъсване на II степен на 4-ия ден се предписва слабително, на 5-ия ден копринени конци се отстраняват от перинеума. При разкъсване на III степен трябва да се предпише диета без шлаки (бульон, бисквити, желе, компот); на 6-ия ден дават слабително, на 7-и премахват шевовете.
Перинеалните сълзи се лекуват с основно намерение в по-голямата част от случаите. В някои случаи на несъответствие на раната с разкъсване на II степен трябва да се приложат вторични конци. Когато повърхността на раната е напълно без гнойни отлагания и се покрие с розови гранули, краищата на раната се освежават под местна упойка, отстраняват се излишните гранулации и се прилагат копринени конци, преминаващи през всички слоеве под дъното на раната . По-добре е да се зашие дисперсна руптура на перинеума от III степен 3-4 месеца след раждането, тъй като ако не успее, това може да доведе само до прекомерно развитие на белези, което ще усложни условията за последваща операция.
За да се предотврати неизбежното разкъсване на перинеума по време на раждане, особено по време на оперативно раждане, трябва да се направи перинеотомия (вж.).
Възстановяването на тазовото дъно е задължителна част от всяка хирургическа интервенция за пролапс на влагалището и матката. Зашиването на стара перинеална сълза (колпоперинеопластика) се извършва под местна упойка. Триъгълна клапа на лигавицата се изрязва от задната стена на влагалището, като се правят разрези през цялата дебелина на лигавицата, което улеснява последващото й отделяне. Краищата на лигавицата над открития триъгълен клапан са свързани с непрекъснат кетгутов шев. По-удобно е да започнете това шиене преди зашиване на мускулите на тазовото дъно, тъй като след зашиване на краката на m. levator ani горният ъгъл на раната става труднодостъпен. След това зашиването на лигавицата се прекъсва временно и се налагат конци върху краката на m. levator ani. Не е необходимо предварително да се отварят фасциите, които ги покриват; по-добре е да използвате пръст на лявата ръка, увит в тензух, за да получите куп m. levator ani и го хванете с рязко извита игла със здрав кетгутов шев; направете същото от противоположната страна. След това зашиването на лигавицата се завършва с непрекъснат кетгутов шев. Няколко шева от кетгут се поставят върху фасцията на перинеума, копринени конци или непрекъснат подкожен шев от кетгут върху кожата.
Несрастеното разкъсване на перинеума от III степен води до инконтиненция на газове и разхлабени изпражнения. При стари руптури на перинеума от III степен рядко се наблюдава вагинален пролапс, тъй като при тези руптури m е по-малко повреден. levator ani. При разкъсвания, които улавят ректалната лигавица, е възможен лек пролапс на лигавицата му. Увреждането на сфинктера лесно се потвърждава чрез ректално изследване; може да се види как анусът е отделен от входа на влагалището само с напречен белег. Отстрани се виждат сияйни ретракции на кожата, съответстващи на разклонените снопчета на външния сфинктер на ректума.
Зашиването на "старото" разкъсване на III степен, което е обхванало лигавицата на ректума (проктоперинорафия), трябва да се извърши след внимателна подготовка на пациента в продължение на 4 дни, което се състои в назначаването на диета без шлака (кисело мляко, масло, яйца, бульон); пациентът получава слабително за 3 дни, а след това сифонови клизми (ден преди и в навечерието на операцията).
Проктоперинеорафията се извършва под спинална анестезия или под ендотрахеална анестезия. Отстрани на ректовагиналния белег се прилагат фиксиращи скоби и се прави H-образен разрез; широко отделяща вагиналната лигавица от ректума. След пълна мобилизация на червата те започват да зашиват стените му. Шевовете са прекъснати, кетгут, без да докосват ректалната лигавица. Зашили червата, те сменят инструментите и си мият ръцете. На външния сфинктер на ректума се нанасят два шева, излишъкът от вагиналната лигавица се отрязва и перинеумът се зашива, използвайки техниката на зашиване на руптура на перинеума от II степен. В следоперативния период се предписва диета без шлака за 6 дни; на шестия ден пациентът получава слабително, а на седмия шевовете се отстраняват.
При стари нешити перинеални сълзи от II и дори III степен понякога може да настъпи следващата бременност. При тези обстоятелства, предвид трудността на хоспитализацията и операцията по време на лактационен период, в първите часове след раждането може да се извърши колпоперинеорафия и дори проктоперинерафия. Следродилният период се извършва съгласно обичайните правила за тези операции.
При не напълно слети руптури на перинеума от III степен могат да останат ректално-перинеални фистули. Най-често те са с малки размери и са разположени в горния край на процепа на входа на влагалището. Характерни са оплакванията от газова инконтиненция и поглъщане на парчета изпражнения във влагалището. След подходяща предоперативна подготовка (както при зашиване на стари разкъсвания от III степен) се извършва широка операция на разцепване (както при фистулорафията на везиковагиналните фистули). Когато фистулата е ниска, кожният мост на перинеума се прерязва и получената руптура на перинеума от III степен се зашива.
Перинеалните хематоми са редки, по-често след спонтанно раждане. Смята се, че възникването им е свързано с патологични промени в съдовата система на таза.
Перинеалните хематоми се образуват, когато перинеумът е външно непокътнат. Няколко часа след края на раждането жената след раждането има чувство на натиск, болка в перинеума. При преглед се открива синя кожа и плътна инфилтрация. Хематомът обикновено се намира отстрани на средната линия, често вляво. Хематомите могат да се издигнат високо във вагиналната стена (супрафасциални хематоми). Инфекцията с хематом е рядка.
Разпознаването на перинеалните хематоми не е трудно и се основава на появата на плътен инфилтрат без ясни граници. В първите часове с по-дълбоко разположение на хематома кожата може да остане непроменена, но през следващите дни се появява типично оцветяване на синината.
Лечението на перинеалните хематоми в повечето случаи е консервативно. В перинеума се нанася гумена торба с лед, увита в стерилна подплата; на третия ден преминават към отопление (нагревателна подложка).
В някои случаи при много големи хематоми, трудно поносими болки, с очертаната некроза на кожата в горната част на хематома, тя се изпразва. Рядко е възможно да се открие и обложи кървящ съд в тъкан, попита с кръв; по това време тромбозата му вече е започнала. Следователно леглото е свободно тампонирано и раната е зашита.
Болести на перинеума - различни гнойни процеси (парапрокислотит, остеомиелит на сакрума или опашната кост, нагнояване на дермоидната киста), туберкулоза на кожата, сифилис и понякога херния. Лечение - в зависимост от естеството на заболяването.