Раздразнителният пикочен мехур - комплекс от симптоми - общопрактикуващият лекар
Тази статия има за цел да предостави преглед на различните възможности за лечение на симптомокомплекса "раздразнителен пикочен мехур", чието правилно медицинско наименование е свръхактивен пикочен мехур (OAB).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ НА УСЛОВИЯТА Според дефиницията на Международното общество за континенция (ICS), OAB е микционно поведение с повече от десет евакуации на ден, всяка от които е придружена от императив за уриниране.
Терминът "раздразнителен пикочен мехур" отдавна е слабо дефиниран от медицинска гледна точка термин, който преди се използва по различен начин в различните дисциплини, например от гинекологична гледна точка като "ендокринна цистопатия" с неврохормонално разстройство на автономната нервна система, вероятно с видима липса на естроген. И в психосоматиката раздразнителният пикочен мехур е заместващ симптом на фобийните страхове, инхибиране на агресията и разстройство на предаността.
Симптомите не се основават на конкретна причина, така че трябва да се говори за идиопатична клинична картина. Възможни причини за вторични симптоми биха били хронични инфекции, камъни в пикочния мехур, доброкачествена простатна хиперплазия или уротелиален карцином. Такива заболявания винаги трябва да бъдат изключвани или лекувани причинно-следствено чрез внимателна диагностика.
Разпространение на раздразнителен пикочен мехур и рискови фактори
Около всеки шести възрастен в Германия е засегнат от свръхактивен пикочен мехур. Жените са засегнати два пъти по-често и около 20 години по-рано от мъжете. Честотата се увеличава с възрастта. Потвърдени независими рискови фактори за развитие на раздразнителен пикочен мехур са възрастта и затлъстяването. Нарушенията, които често се появяват при него, са запек, депресия и еректилна дисфункция. Изследванията са добре документирали връзките между менопаузата, хормоналната недостатъчност и раздразнителните проблеми с пикочния мехур.
Физиология и патофизиология на предаване на стимул в пикочния мехур
Висцералната аферентна нервна система на пикочния мехур за предаване на пълнене на пикочния мехур, уриниране или болка е много сложна. В стената на пикочния мехур са открити свободни нервни окончания между уротелиалните клетки, а също и между гладкомускулните клетки. При нормално пълнене на пикочния мехур предаването на дразнители се осъществява главно чрез аферентни A-делта влакна и само в ограничена степен чрез немиелинизирани С-влакна.Различни патофизиологични ситуации водят до активиране на провеждащите болката С-влакна. Ако този стимул се запази за по-дълъг период от време, т.е. ако стимулът стане хроничен, бавно се развива повишена възбудимост на централната нервна система, "разширяване на рецептивното поле" (наричано още "навиване"). Освен това освободените невропептиди (напр. Вещество Р, тахикинини) влияят върху съдовата пропускливост, контрактилитета на гладката мускулатура, освобождаването на предавателя, а също и имунната система. Точният патомеханизъм на идиопатичната OAB обаче не е известен.
Диагноза
Принадлежи към основната програма
- подробна медицинска история
- физическият изпит и
- анализ на урината.
Най-важният момент тук е задълбоченото обсъждане на анамнезата с цел точно улавяне на симптомите. Често е полезно всички посещения в тоалетната да бъдат документирани в дневник за микцията в продължение на поне 48 часа, като се посочва обемът на урината и всякакви предишни загуби на урина. Въпросниците за симптоми могат да помогнат за категоризиране на симптомите. По-нататъшните изследвания са последвани от ултразвуково изследване на пикочните пътища и при мъжете изследване на простатата. Цистоскопията изключва хронични възпалителни промени, камъни в пикочния мехур и уротелиален карцином. Уродинамична оценка може да се използва за определяне на капацитета на пикочния мехур и условията на налягане на детрузора във фазите на пълнене и изпразване.
Свръхактивна терапия на пикочния мехур
Ако се изключат причини като неврологични заболявания, захарен диабет, камъни в пикочния мехур, уголемена простата или уротелиален тумор, има много възможности за лечение на свръхактивен пикочен мехур. При жени в постменопауза с урогенитална атрофия местната вагинална естрогенна субституция може да има положителен ефект върху симптомите на субективното желание. Пациентите трябва да бъдат информирани за нормалното функциониране на долните пикочни пътища и потенциалните ползи и рискове от наличните терапии, както и за факта, че могат да бъдат направени множество опити за постигане на приемлив контрол на симптомите. След като изключат причина, която изисква лечение, някои пациенти не искат терапия.
Ако се поиска терапия, в зависимост от нивото на страдание, развитието на симптомите, предишната терапия и предпочитанията на пациента, може да се предложи поведенческо обучение, психосоматично лечение, различни лекарствени терапии, електростимулационно лечение или сакрална невромодулация. Необходими са няколко контакта с пациенти, за да се оцени ефективността на терапевтичните стъпки и да може систематично и стратегически да се комбинират различни терапевтични подходи.
Следователно в насоките на Американското урологично общество (AUA) се прави разграничение между терапия от първа, втора и трета линия:
Терапия от първа линия
Това включва поведенчески мерки като така нареченото обучение на пикочния мехур (забавяне на използването на тоалетната), стратегии за контрол на пикочния мехур, обучение на тазовото дъно и регулиране на количеството пиене, вероятно в комбинация с първоначален опит за лекарствена терапия.
Проучванията показват, че симптомите на свръхактивен пикочен мехур могат да бъдат значително подобрени чрез поведенческо обучение под професионално ръководство. В отделни случаи нарушенията на соматизацията също могат да бъдат причина за свръхактивен пикочен мехур. В този случай е необходима психосоматична подкрепа.
С обучение за биологична обратна връзка с използване на електроди в перинеума и вагиналната област пациентите могат да тренират мускулите на тазовото дъно и да получат по-добър контрол върху мускулите на тазовото дъно. Интравагиналната електрическа стимулация, която също е разработена предимно за слабост на тазовото дъно, се стимулира интравагинално с честота 10 Hz и широчина на импулса 2 ms с текущ интензитет, който се усеща интравагинално. Ефектът вероятно се постига чрез невромодулация. Тази терапия се оказа още по-ефективна в комбинация с физиотерапевтични упражнения за тазово дъно. Като цяло тези възможности за лечение имат малко странични ефекти, но трябва да се провеждат последователно в продължение на няколко месеца.
Терапия от втора линия
Тук се използват лекарства, а именно антимускаринови вещества и ß3-адренорецепторни агонисти.
Активният принцип на антимускаринергичните лекарства е да намалят ацетилхолиновия ефект чрез блокиране на рецепторите в областта на гладката мускулатура. Системният антихолинергичен ефект причинява странични ефекти като натрупване на топлина поради намалена секреция на пот, зачервяване на кожата, нарушения на акомодацията до задействане на глаукома, сухота в устата, инхибиране на чревната перисталтика и тахикардия. Това води до съответни противопоказания за терапевтично нелечима глаукома със затваряне на ъгъл, за стенози в стомашно-чревния тракт, тахикардиални аритмии и тежка церебрална склероза. Поради по-ниската честота на сухота в устата, трябва да се предпочитат лекарства с бавно освобождаване. Може да се предложи и трансдермално приложение. Ако ефектът е добър, но се появят странични ефекти, първо трябва да се опита управление на страничните ефекти. В случай на неадекватен контрол на симптомите или неприемливи странични ефекти, може да се обмисли промяна на дозата или промяна на препарата.
Терапия от трета линия
При избрани пациенти, които не са отговорили задоволително на терапия от първа и втора линия, може да се предложи инжекция с ботулинов токсин А (100 IU) като терапия от трета линия.
Невротоксинът ботулинов токсин инхибира предаването на сигнала в мускулите на пикочния мехур. Използва се ендоскопски в амбулаторни или стационарни условия под местна или кратка анестезия. За амбулаторно лечение в специализираната урологична практика показателите за ефективност бяха включени в каталога на EBM в началото на 2018 г. Минават няколко дни, преди да е влязъл в сила, и ефектът трае средно десет месеца. Предпоставката е способността и желанието на пациента да изпразни пикочния мехур чрез самокатетеризация в случай на следоперативно задържане на остатъчна урина. Предимствата на терапията са значително по-малко системни странични ефекти и по-добър ефект върху неотложната инконтиненция (така наречената OAB-мокра). Недостатъците са по-голям брой инфекции на пикочните пътища и риск от задържане на урина.
Друга възможност при терапия от трета линия е периодичната периферна стимулация на тибиалния нерв с къси електрически импулси. Принципът на действие се основава на факта, че тибиалният нерв се превключва на същото ниво като центъра на сакралната микция (S2 до S4) и човек би искал да постигне овлажняване на свръхактивните парасимпатикови нерви. По-инвазивната форма на този подход е директната сакрална невромодулация според Schmidt и Tanagho. Първо, се извършва перкутанна тестова стимулация на сакралните гръбначни нерви S2 до S4. От една страна, това води до селективно възбуждане на моторните пудендусни влакна към външния сфинктер и към тазовото дъно, но от друга страна, също така инхибира детрузорната активност. Невромодулацията се прекъсва за уриниране. Ако пробната стимулация е успешна, се посочва постоянен имплант.
Допълнителни възможности за терапия
Отвеждането на урина чрез постоянен трансуретрален или надпубисен катетър не се препоръчва като стратегия за управление на OAB поради неблагоприятния профил риск-полза и трябва да бъде запазено само за избрани пациенти. В много редки, тежки и рефрактерни случаи последна мярка е увеличаващата цистопластика или някаква форма на външно отклоняване на урината.
"Какво се случва при уролога? Книгата за разкриване на HER & HIM"
Отговори на въпроси, които никой не смее да зададе
Дори и най-красноречивите съвременници стават едносрични, когато трябва или трябва да говорят за „там долу“, защото има проблеми. Кой обича да говори за еректилна дисфункция или коремна болка? Д-р Кристоф Пайс го е преживял в урологичната си практика от години. И не, той не е чисто мъжки лекар, тъй като проблемите с пикочния мехур и бъбреците също карат много жени в работното му време. Сега той дава представа за ежедневието си като уролог и в операционната зала - и показва колко вълнуваща и разнообразна е неговата специалност. И колко е чувствителен и хумористичен с пациентите си. Неговата грижа: Никой не трябва да се страхува от уролога. Вместо това тръгнете на едно забавно и вълнуващо пътешествие за открития през непознатия свят на урологията.
Д-р Кристоф Пай
Какво се случва при уролога? Книгата за разкриване на HER & HIM
1-во издание 2017 г., 240 страници
ISBN: 978-3-7766-2804-3
18,00 EUR (RRP)
Хербиг, януари 2017 г.