Разбиране на бъбречния функционален резерв - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Скоростта на гломерулна филтрация (GFR) се използва за оценка на бъбречната функция. Тя варира в зависимост от възрастта, пола, ръста и дори диетата. Базалният GFR е приблизително 120 ml/min/1,73 m 2 и 110 ml/min/1,73 m 2 съответно при мъжете и жените. Когато постоянно се понижава под 60 ml/min/1,73 m 2, това се нарича хронична бъбречна недостатъчност (CRF) и когато пада бързо, се нарича остра бъбречна недостатъчност (AKI). Той намалява физиологично с възрастта с около 0,8 ml/min/1,73 m 2 годишно след 30-годишна възраст. 1 Концепцията за „нормална“ бъбречна функция е сложна. GFR е забележително стабилен във времето, но не е фиксиран, както твърде често се смята. Тя варира от ден на ден и дори в рамките на един и същи ден.
Клинично GFR се изчислява (eGFR) от креатинин, използвайки формули, като най-новата е формулата CKD-EPI. 2 Класификацията IRC KDIGO 2012 комбинира eGFR и измерване на албуминурия. Помага за насочване на клинициста в грижите му (Фигура 1). 3 Той обаче може да бъде фалшиво успокоен. Всъщност стойността на GFR намалява само когато са засегнати 50% от гломерулите. По този начин, "нормален" GFR не изключва ранното бъбречно заболяване. Ето защо ни се струва важно да въведем концепцията за бъбречния функционален резерв.
Класификация KDIGO 2012
Бъбречен функционален резерв
През 1983 г. експеримент, проведен от Bosch et al. е доказано, че приемът на орален или интравенозен протеин (1-1,2 g/kg) увеличава скоростта на гломерулна филтрация след 1 до 2 часа. Разликата между максималната GFR, индуцирана от протеинова перфузия и базалната GFR, представлява бъбречен функционален резерв (RFR). С други думи, RFR е способността на бъбрека да повишава активността си в отговор на определени физиологични или патологични стимули. 1 Можем да направим паралел с коронарния резерв (или FFR, съкращение на английския термин функционален резерв на потока): здраво сърце може да се адаптира към по-голямо търсене в случай на стрес, докато в случай на коронарна стеноза сърцето вече е функциониращ с максимален капацитет и не може да увеличи функцията си.
Увеличението на GFR идва за сметка на RFR, а след това GFR намалява само когато RFR се използва изцяло (фигура 2).
Бъбречен функционален резерв при различни условия
RFR намалява с възрастта. Проучване от 2010 г. сравнява стойността на RFR в две крайни възрастови групи. Те откриха, че максималното увеличение на GFR в младата група е 84%, докато в по-старата група е само 39% (фигура 2С). 7
Необходима е само половината от гломерулите, за да се поддържа GFR в рамките на нормата и изчисляването му тогава е лош маркер за функционалния капацитет на бъбреците. Изглежда, че при бъбречна недостатъчност има едновременно намаляване на RFR и GFR, но пропорционално, намаляването на RFR е по-бързо от това на GFR. 8 Колкото по-напреднал е етапът CRF, толкова по-нисък е RFR (фигура 2F). 9
Възможността да се измери RFR би дала много по-точна информация за бъбречната функция и би позволила например да се предвиди появата на ARI, която изглежда намалява RFR. 6 Връщането към нормалния GFR след ARI не означава пълно възстановяване на бъбречната функция. По този начин AKI вече не трябва да се разглежда като изолиран епизод, а като рисков фактор за развитие на ХБН. По същия начин бъбречният стрес без въздействие върху GFR може да бъде субклинично увреждане.