Ракът на хранопровода е на шесто място в света по смъртност от рак
Ракът на хранопровода е сериозен рак, не много често срещан, но класиран на шесто място в света по смъртност от рак, на приблизително същото ниво като рак на панкреаса.
Среща се по-рядко при млади хора, повечето пациенти на възраст над 67 години, вероятно поради свързването на начин на живот, при който пушенето и консумацията на алкохол са били чести, но и поради наличието на гастроезофагеален рефлукс за дълго време. Въпреки че това са основните причини за заболяването, HPV инфекцията е и една от основните предразполагащи причини за рак на хранопровода.
Ако пушенето и консумацията на алкохол са рискови фактори за плоскоклетъчен карцином, за аденокарциноми на хранопровода са хранопровод на Барет, затлъстяване, гастроезофагеален рефлукс. Фаворизиращите фактори включват: синдром на Howel-Evans или тилоза (палмоплантарна хиперкератоза, сърдечна ахалазия - 30% от случаите), синдром на Plummer-Vincent (желязодефицитна анемия, дисфагия, езофагеална гънка - 10%); къс хранопровод (5%); пептичен езофагит (1%); цьолиакия, инфекции с човешки папиломен вирус (HPV), УНГ рак
Плоскоклетъчните карциноми са най-често срещаните (95%) и са разположени в горната 1/3; аденокарциномите (5%) са разположени почти изключително в долната 1/3.
Симптоми и диагноза
Като симптоматика пациентът първоначално изпитва затруднения при преглъщане и смущение (дисфагия), което прогресивно се влошава, пациентът бързо отслабва, усеща усещането за гръдно гръдно налягане, изгаряния и болка, която излъчва междускапуларно при преглъщане.
Впоследствие се инсталира парализа на дясната/диафрагмалната гласова струна и пациентът изпитва регургитация и суха кашлица.
При физикалния преглед лекарят установява цервико-супраклавикуларна лимфаденопатия, кахексия или хепатомегалия.
За да се изследва състоянието, се препоръчват ендоскопски изследвания като хранопровод-гастро-фиброскопия с биопсия и изследване на транзит на барий в хранопровода, което показва стесняване на хранопровода (неправилна стеноза). Други изследвания могат да включват рентгенография на гръдния кош, бронхоскопия, ултразвук на корема, изследване на гръдния кош и коремна компютърна томография.
Усложнения и лечение
Ракът на хранопровода може да се разпространи лимфно, съседно или хематогенно, на различно разстояние от първичния тумор и до регионалните лимфни възли. В напредналите етапи на еволюцията най-честите усложнения са представени от: фистули на задната стена на левия трахея/бронх, медиастинит, тежки кръвоизливи (чрез засягане или перфорация на големи медиастинални съдове).
Хирургичното лечение е основният начин за лечение на рак на хранопровода, с лечебна или палиативна цел. Има доказана връзка между обема на туморната резекция и получените резултати, като непълната резекция понякога носи само минимална полза. При пациенти, при които е възможна пълна резекция (25-30%), 5-годишната преживяемост е 15-30%. Общата 5-годишна преживяемост при пациенти с оперирана ЕК варира между 5% и 20%.
В ситуацията, когато се практикува палиативна хирургия, се използва ендоскопска лазерна терапия за борба с обструкцията и кръвоизливите. Фотосенсибилизацията на туморите на хранопровода с производно на порфирин увеличава абсорбираната от тумора лазерна енергия, но е свързана с риска от генерализирана фотосенсибилизация (трае 4-6 седмици).
Ендоезофагеалната протеза се изисква при около 15% от пациентите с обструктивен рак. Съществуват множество видове разширяеми протези, лесни за поставяне под ендоскопско или флуороскопско ръководство, с технически успех от 85-95%. Плоскоклетъчният карцином на хранопровода е радиочувствителен и лъчетерапията се извършва или предоперативно, следоперативно, или при неоперабилни тумори с ниско удължение.
Плоскоклетъчните карциноми изглежда са по-чувствителни към химиотерапията, но няма разлика в дългосрочните резултати между тях и аденокарциномите.
Химиотерапевтичните агенти, използвани в полихимиотерапията, са цисплатин, 5-флуороурацил (5-FU), таксани, които увеличават степента на преживяемост до 45-80%, времето за реакция до 7 месеца, но също така и вторичната токсичност. Комбинацията от цисплатин с 5-FU е настоящата най-често използвана схема, евентуално едновременно с лъчетерапия, както при локализирано заболяване, така и при палиативно метастатично заболяване.
Симптоматичната интензивна терапия остава предпочитана алтернатива при пациенти в напреднала възраст или при пациенти с променено общо състояние.
Следоперативната химиотерапия не се препоръчва като рутинна практика.
Когато се очаква предоперативно лечение, е необходимо по-агресивно стадиране, чрез ендоскопско изследване (възможно с ултразвук), КТ, лапароскопия; често е необходимо да се монтира гастростомична тръба за хранене.
Едновременната комбинация от химио-лъчетерапия причинява важни странични ефекти с дълбоко въздействие върху хранителния статус на пациента, като е основна причина за синдром на анорексия-кахексия при пациенти с рак на хранопровода. Поради тази причина ранното започване на хранителна терапия е принцип на лечение при напреднал рак на хранопровода.
Изследват се три нови класа биологични терапии при рак на хранопровода и стомаха: моноклонални антитела и инхибитори на тирозин киназа (TKI) на рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR, присъстващ в 70% от епидермоидния EC) и ендотелен съдов растежен фактор ( VEGF, присъстващ в 50% от ЕС) и регулатори на клетъчния цикъл.
Настоящите проучвания оценяват ролята на EGFR TKI с орално приложение и моноклонални антитела.
Циклин-зависимите кинази (cdk) са регулатори на клетъчния цикъл, които могат да бъдат насочени директно от малки молекули (по-активни, когато са свързани с СНТ и/или RT). Сред cdk инхибиторите флавопиридолът е най-напредналият в клиничните изпитвания; текущо проучване фаза II тества седмичната комбинация от доцетаксел с флавопиридол срещу доцетаксел самостоятелно при пациенти с напреднал езо-стомашен рак. Survivin е член на семейството на инхибиращия апоптозата протеин (IAP), който регулира клетъчния цикъл и е свръхекспресиран при храносмилателни ракови заболявания. В сравнение с не-злокачествените епителни клетки, езо-стомашните ракови клетки експресират 10 пъти повишени нива на оцевин. Настоящо проучване, използващо ребамипид (инхибитор на експресията на сурвивин), показва, че епидемиологичните проучвания предполагат, че употребата на НСПВС може да намали честотата на ЕК, вероятно чрез инхибиране на циклооксигеназа 2 (COX2), ензим, индуциран от цитокини, растежни фактори и онкогени, които допринася за синтеза на простагландини в възпалени неопластични тъкани. Планират се проучвания за изследване на ефективността на НСПВС или други COX2 инхибитори при пациенти с хранопровод на Барет.
Ракът на хранопровода е рак с много сериозна прогноза. Средната преживяемост не надвишава 12 месеца и след 5 години по-малко от 10% от пациентите са все още живи. Когато туморът се диагностицира в ранните етапи и когато се увеличи възможността за пълна резекция, 5-годишната преживяемост се увеличава до 20-25%. Най-добрите резултати след операцията се материализират в 5-годишната преживяемост между 10-20%; лъчетерапията може да доведе до 5-годишна преживяемост от 20%.
1. Леонард DG, Kelsen DP, Allegra CJ. Рак на хранопровода. В: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Наръчник на Bethesda по клинична онкология. 2-ро изд. Филаделфия: Липинкот Уилямс и Уилкинс 2005: 61-71
2. Alberts R.S, Goldberg RM. Рак на стомашно-чревния тракт. В: Casciato DA, изд. Наръчник по клинична онкология. 5-то изд. Филаделфия: Липинкот, Уилямс и Уилкинс, 2004: 185-195.
3. Чау I, Кънингам Д. Рак на хранопровода. В: Уилямс С, изд. Онкологията, основана на доказателства. Лондон: BMJ Books 2003: 223-242.
4. Posner MC, Forastiere AA, Minsky BD. Рак на хранопровода. В: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Рак: принципи и практика на онкологията. Филаделфия: Липинкот, Уилямс и Уилкинс, 2005: 861-908.
5. Мирон Л. Рак на хранопровода. В: Bild E, Miron L, eds. Терапия на рака - терапевтично ръководство. Яш: Издателство Технопрес, 2003: 105-113.
6. Heitmiller FR, Forastiere AV. Хранопровода. В: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, eds. Клинична онкология. 2-ро изд. Ню Йорк: Чърчил Ливингстън, 2000: 1517-1545.
7. Kleinberg LR, Forastiere AA, Heitmiller R. Езофаг. В: Abeloff MD, изд. Клинична онкология. 3-то изд. Ню Йорк: Elsevier Churchill Livingstone, 2004: 1787-1818.
8. Американски смесен комитет по рака. Хранопровода. В: Ръководство за постановка на рак на AJCC. 6-то изд. Ню Йорк: Springer, 2002: 91-98.
9. Robustelli della Cuna G, Bonadonna G. Карцином на хранопровода. В: Bonadonna G, изд. Онкологична медицина. 7-мо изд. Милано: Мейсън, 2003: 847-954.
10. Urshel JD. Рак на хранопровода. В: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Онкологията - подход, основан на доказателства. Ню Йорк: Springer, 2006: 664- 679.