Рак на езика
Рак на езика това е най-честата форма на орално злокачествено заболяване. Това е значителен проблем за общественото здраве с повишена смъртност и заболеваемост. Честотата и разпространението на този вид рак варират в зависимост от географския район поради разликата в излагането на населението на рискови фактори. Засяга мъжете по-често, отколкото жените, с a съотношение на жените: 2: 1 мъже. В Съединените щати ракът на езика представлява 2% от всички ракови заболявания, диагностицирани годишно, докато в Европа тя представлява 5% от всички видове рак.
Тази вариабилност в честотата е свързана с различни социални и културни навици между тези региони, като използването на дъвка, пушенето и консумацията на алкохол. Индия има най-висока честота на рак на езика в световен мащаб - 50% поради навика на хората да дъвчат. бетел ядка, канцерогенна храна.
етиология
Пушене
Той е водещата причина за смърт в Съединените щати и е отговорен за 1 от 5 смъртни случая от рак на езика. От всички потенциални етиологични фактори, присъстващи в западния свят, Ракът на езика е най-силно свързан с употребата на тютюн и тютюневи изделия. Многобройни проучвания показват, че приблизително 90% от пациентите с рак на езика и други видове рак на устната кухина използват тютюневи изделия и че относителният риск от тези видове рак се увеличава с количеството пушени цигари и продължителността на пушенето. Честотата на рак на устната кухина е 6 пъти по-висока сред пушачите, отколкото непушачите. Излагането на риба тон причинява прогресивни хистологични промени в устната лигавица. След дълъг период на излагане на тютюн, тези промени ще доведат до неопластична трансформация главно поради мутации в р53 антионкогена, което намалява неговата активност, като по този начин увеличава способността на неопластичните клетки да се размножават.
Преднеопластична трансформация на тъканта на устната кухина може да бъде спрян и дори обратим ако пациентът се откаже от пушенето.
Друго проучване, потвърждаващо участието на тютюнопушенето в етиопатогенезата на този вид рак, показва, че 40% от пациентите, които продължават да пушат след развитие на рак на устната кухина, който е бил ликвидиран чрез лечение, впоследствие отново развиват рак на устната кухина. Сред пациентите, които са спрели тютюнопушенето след лечение, само 6% отново са развили рак.
Нарастващата честота на рак на устната кухина сред младите възрастни се увеличава и е свързана с продължително пасивно пушене.
алкохол
Други фактори
Използвайте бетел ядки е изключително често в Индия и азиатския континент, където милиони хора консумират ежедневно този плод, който е изключително дразнещ за устната лигавица и следователно канцерогенен.
Съобщавано е при пациенти с рак на езика делеции и мутации на туморни супресорни гени. Нитрозамините са най-разпространеният канцероген в тютюна, който може да причини увреждане на ДНК, което води до точкови мутации. Тези точкови мутации водят до нарушаване на активността на туморни супресорни гени, като най-често засегнатите са p53 ген, разположен на хромозома 17. Други онкогени, свързани с плоскоклетъчен карцином, са c-myc и erb-b1.
Човешки папилома вирус е ДНК вирус с епителен тропизъм и е друг етиологичен агент на канцерогенезата чрез трансформиране на клетките, които напада, в клетки със злокачествен фенотип. Вирус на човешки папилома е открит при хора с орална дисплазия, левкоплакия и рак на устната кухина.
Синдром на Плъмър-Винсън (хидрохлорид, желязодефицитна анемия и лигавична атрофия на устната кухина, фаринкса и хранопровода) е свързано с повишен риск от рак на устната кухина.
Изследванията показват, че Едновременното приложение на витамини А и С с каротеноиди може да бъде защитно срещу рак на устната кухина. Недостигът на рибофлавин и дефицитът на желязо причиняват диспластични промени в устната лигавица, което се обяснява с високата честота на рак на езика при алкохолици, алкохолизмът е свързан с дефицит на рибофлавин.
Патофизиология
90% от раковите заболявания в устата са плоскоклетъчни карциноми. Има и други видове карциноми, получени от клетките на слюнчените жлези. Лимфоми, меланоми и саркоми се появяват много рядко в езика.
Премалигнени лезии
Левкоплакия и еритроплакия са лезиите с най-голям потенциал за злокачествена трансформация. Краен срок левкоплакие определя външния вид на бели плаки върху езиковата лигавица. Началото на левкоплакия обикновено е около 40-годишна възраст с най-висока честота на 50 години. По-често се среща при мъжете, отколкото при жените. Много други системни заболявания и локални възпаления могат да се проявят с левкоплакия (кандида, пемфигус, лишей планус, лупус), така че трябва да се направи строга диференциална диагноза, за да се открият навреме пациенти с рак.
Скоростта на трансформация на левкоплакия, която е премалигнена лезия при рак, варира от 1% до 17,5%, със средно 4,5-6%. Ерозионната левкоплакия и нодуларната левкоплакия имат най-висок риск от злокачествена трансформация.
Еритроплакия е червено-лилава плака, която се появява на устната лигавица и също е предракова лезия, въпреки това, според някои автори това е най-ранният признак на асимптоматичен рак на езика.
Плоскоклетъчен карцином
Клинична картина
Злокачествените тумори на езика могат да се увеличат значително по размер преди появата на симптомите. Около три четвърти от раковите заболявания са в подвижната част на езика и често са добре диференцирани. Поради относителната хлабавост на тъканните равнини, които разделят вътрешните мускули на езика от повърхностните части, раковите клетки могат да се разпространяват бързо и ракът може да стане симптоматичен само когато размерът на тумора пречи на подвижността на езика. Плоскоклетъчният карцином може да се появи в нормално изглеждащ участък на езика, в област с левкоплакия или в зона на хроничен глосит. Когато пациентът се обърне към лекар, туморът обикновено е с дължина повече от 2 см и има нарушения на говора и преглъщането. Болката се появява само когато туморът засяга и езиковия нерв (хипоглос) и може да излъчва в областта на ухото.
Обикновено езиковите карциноми са безшумни, докато не проникнат дълбоко в езиковите мускули. Те обикновено са добре диференцирани. Поради трудността на директната визуализация на тумора, когато той се появява в езикова област с нормален външен вид, туморът може да се разпространи до корена на езика и може да даде метастази в лимфните възли, преди да бъде поставена диагнозата.
Оценката на езиково болен от рак започва с a подробна история за достигане до данни за:
- консумация на тютюн и алкохол
- болка в областта на устната кухина
- отслабване
- дисфагия и одинофагия
- хемоптиза
- оталгия
- дисфония (дрезгав глас)
- трудности при артикулиране на думи.
Внимателното изследване на зъбната редица също е важно, като се обърне внимание на хигиената на зъбите, обърнете внимание на състоянието на зъбната редица и целостта на долната челюст. Пациентите с допълнителни медицински проблеми или тези със съмнения за усложнения ще бъдат насочени за по-подробна оценка към интернист. Тъй като операцията е основна възможност за лечение, трябва да се получи споразумение с интернист, тъй като повечето пациенти имат съпътстващи заболявания, представляващи рискове за операция.
Много е важно да се оцени преглъщащият капацитет и хранителния статус на пациента. Много от тях имат недохранване, свързано с анамнеза за консумация на алкохол или недохранване, което е резултат от индуцирана от тумора дисфагия. Всяка промяна в гласа на пациента ще може да предостави информация за местоположението на тумора и неговата тежест. Тъй като туморът нараства по размер, той може да причини деформация на анатомията на устната област, а ефектът от туморната маса може да причини респираторни проблеми и дори компрометиране на горните дихателни пътища, ако пациентът посети лекар късно.
Елементи на анатомията
Подвижната част на езика той граничи отпред с езиковата спирачка, а отзад с заобиколената папила. Коренът се намира на кръстовището на езика с пода на устата. Отзад на заобиколената папила, основата на езика става част от орофаринкса. Езикът е покрит от сквамозен епител, съставен от заобиколени, нишковидни и гъбични папили.
Мускулната част на езика тя се състои от три двойки вътрешни мускули и три двойки външни мускули. Външни мускули те са гениоглос, хиоглос и стилоглос и определят формата и позицията на езика. Триламинарната група на вътрешните мускули който е съставен от долните езикови, вертикални и напречни мускули е отговорен за промените във формата на езика по време на преглъщане, дъвчене и говорене.
Езиковата артерия осигурява кръвоснабдяване. Това е клон на външната каротидна артерия, който започва от хиоидната кост и достига дълбоко в хипоглосалния мускул, който минава през нея и се разделя на няколко малки клона, които осигуряват кръвоснабдяване на ипсилатералния език. Анастомозира се с контралатералния клон на езиковата артерия. Венозният сплит следва артериалната пътека и основните вени на езика се оттичат във вътрешната югуларна вена.
Хипоглосален нерв (черепномозъчен нерв XII) той има преден път, започващ от подчелюстната жлеза и хипоглосалния мускул и изпраща нервни влакна към външните мускули с крайни клонове, които достигат до вътрешните мускули. По този начин хипоглосалният нерв осигурява двигателната инервация на езика. Тактилната инервация се осигурява от долночелюстния нерв (третият клон на тригеминалния нерв, който е черепният V нерв). Сензорната инервация на езика, така че усещането за вкус се осигурява от хормен тимпаничен нерв, клон на лицевия нерв.
Защото те имат различен ембриологичен произход, глософарингеалният нерв (черепният нерв IX) и горният ларингеален нерв осигурява чувствителната, двигателна и вкусова инервация на основата на езика.
а субмукозен лимфен сплит осигурява лимфен дренаж на езика. Всички лимфни съдове се оттичат към югуларните лимфни възли, разположени между дигастричните и хомохиоидните мускули. Езиковият карцином обикновено метастазира двустранно поради съществуващите комуникации между лимфните съдове, следователно разбирането на анатомията на тези съдове е от решаващо значение за хирурга, който решава хирургичното лечение на пациента с рак на езика.
Противопоказания за операция
Лабораторни изследвания
Образни тестове
Диагностични процедури
Патологична анатомия
Плоскоклетъчен карциномs има променливи макроскопски представяния, в зависимост от етапа, в който е открит туморът, степента на кератинизация и участието на съседната лигавица. Лезията обикновено има екзофитен сив или сиво-червен вид с неправилна, папиломатозна повърхност.
Микроскопски тези тумори са неактивни и унищожават вкусовите рецептори. Състоят се от добре диференцирани сквамозни клетки с рядка митоза. Фактът че митозите са редки това е индикация, че новообразуването се развива много бавно. Повърхността на лезията обикновено е покрита със слоеве кератин и присъства и инфилтрирана с възпаление.
Верукоидни карциноми са форма на плоскоклетъчен карцином свързани с инфекция с човешки папиломен вирус. В началните етапи туморът може да бъде субклиничен или асимптоматичен, като се появява като брадавичен израстък на лингвалната повърхност, който продължава няколко години до появата на симптомите.
Саркоматоидни карциноми те могат да бъдат псевдосаркоми, псевдосаркомато плоскоклетъчен карцином, плеоморфен карцином и метапластичен карцином. Туморът расте много по-бързо, отколкото в първите два случая, той е полипоиден и се среща често в области, които преди това са били облъчени.
Тумори на слюнчените жлези може да се прояви като аденоидни кисти и мукоепидермоидни карциноми.
Меланоми на устната лигавица са относително редки и обикновено се развиват в други части на устната лигавица, като небцето и устните, но могат да метастазират в езика.
постановка
Той е създаден от Американския смесен комитет по рака (AJCC) през 1998 г.
Първичният тумор се обозначава с Т. и нейните етапи на еволюция са както следва: Т
- Т1 - тумор по-малък от 2 cm
- Т2 - тумор по-голям от 2 cm, но никога не надвишаващ 4 cm
- Т3 - тумор по-голям от 4 cm
- Т4 - тумори, включващи инвазията на съседни структури. Етап T4 има два подетапа:
- Т4а - туморът нахлува в кората на долната челюст, мускулите на езика (гениоглос, хиоглос, палатоглос, стилоглос) или кожата.
- T4b - туморът нахлува в дъвкателните мускули, криловидните плаки или основата на черепа и/или вътрешната каротидна артерия.
- N0 - няма регионална лимфаденопатия
- N1 - Единична ипсилатерална лимфаденопатия по-малка от 3 cm
- N2a - метастази в единичен ипсилатерален лимфен възел, по-голям от 3 cm, но по-малък от 6 cm.
- N2b - множество ипсилатерални лимфни метастази по-малки от 6 cm.
- N2c - множествена двустранна или контралатерална лимфаденопатия по-малка от 6 cm.
- N3 - всяка лимфаденопатия с размер над 6 cm.
Медицинско лечение
Общо взето единични лезии се лекуват с един терапевтичен метод (лъчетерапия или операция) и разширените лезии се лекуват по няколко комбинирани начина (хирургия и лъчева терапия). Цервикалната лимфаденопатия се лекува хирургично и с облъчване и оцеляването се увеличава, ако лимфните метастази се поддържат на микроскопско ниво.
Млад пациент ще бъде лекуван възможно най-много, без да включва радиотерапия в графика поради многото мутагенни странични ефекти.
лъчетерапия използва се като единственото лечение за малки и повърхностни тумори. Контролът за тумори в Т1 и Т2 и прогнозата са еднакво добри както при операция, така и при лъчева терапия. За разлика от хирургията, лъчетерапията също има предимството да запази нормалната анатомия и физиологичното функциониране на езика.
Основните техники за лъчетерапия са външна лъчетерапия с единичен ипсилатерален портал или двустранни портали в зависимост от анатомичното местоположение на тумора и брахитерапия с лечението на тумора чрез вкарване на радиоактивни вещества с тънки игли директно в туморната маса.
В случай на напреднали тумори, следоперативна лъчетерапия се счита за адювантна терапия.
Хирургично лечение
Хирургичният подход към езиковите тумори зависи от размера на тумора и участието на подлежащите тъкани. За малки лезии Т1 и Т2, ограничени до езика и без засягане на съседни области, ексцизия на тумора с предно-заден разрез може да се направи лесно.
За по-големи лезии с намалена подвижност на езика и проникване в дълбоки тъкани или в дъното на устата необходим е по-радикален подход. Езикът може да бъде достъпен чрез a странична фаринготомия и дори може да изисква a мандибулотомия. Ако туморът включва и венците, това е необходимо резекция на част от долната челюст в допълнение към глосектомия (резекция на засегнатата част на езика).
Друг терапевтичен вариант е представен от cкомбинацията от глосектомия с брахитерапия. В този случай контролът на границите на ексцизия се извършва много по-добре, тъй като веднага след операцията пациентът ще бъде изпратен при онколога, който ще направи брахитерапия с имплантиране на радиоактивни вещества на мястото на интервенция за 48-72 часа.
Хирургична техника
Общата анестезия е задължителна. Ще го направя профилактична антибиотична терапия за предотвратяване на инфекцията по време на операцията и ще бъдат дадени антибиотици, покриващи микроорганизмите на устната флора, особено по отношение на анаеробните микроорганизми.
Област на изрязване включва тумор и граници на ексцизия от 5-10 mm в здрава тъкан за за осигуряване на границите на онкологичната безопасност. Изрязването ще се извърши с помощта на електрокаутера, който ще се контролира, и кървенето при резекция на тъканта. След като резекцията приключи, туморът се изпраща на патолога.
За големи тумори в етапи Т3 и Т4 изискваща мандибулотомия, извършването на трахеотомия преди началото на резекцията осигурява безопасността и защитата на дихателните пътища следоперативно. Трахеотомията е добър начин за по-точно визуализиране на тумора и помага за по-точно определяне на онкологичните граници на безопасност и границите на резекция.
Ако туморната инвазия на долната челюст е ограничена, ще се извърши само маргинална мандибулектомия, без да се включва инферолатералната долна челюст в резекцията.
Реконструкцията на езика се извършва с кожни присадки. Използва се за реконструкция на долната челюст присаждане на кост на предмишницата, но само ако резекцията на долната челюст е ограничена.
усложнения
Незабавни следоперативни усложнения включват образуването на колекции от кръв или серозна тъкан на нивото на местата за реконструкция с присадки. Ще се направи дренаж. Отслабването на следоперативния шев може да доведе до инфекция, недохранване, лошо заздравяване на разрези и некроза на тъканите.
Присаден инфаркт може да бъде предотвратено чрез щателен избор на донора, предоперативна употреба на антикоагуланти и внимателно наблюдение на следоперативната анастомоза чрез доплер ултразвук. Ранната намеса и възстановяването на съдова анастомоза може да предотврати инфаркт и смърт на присадката.
Късни следоперативни усложнения включват остеонекроза и/или образуване на фистула. Може да възникнат затруднения с речта и преглъщането.