Рак на аналния канал - Swiss Medical Journal
Въведение
Аналният канал се простира от аноректалния пръстен до аналния ръб и е дълъг приблизително 3-4 cm. 1,2 Дисталната част на аналния канал е покрита от разслоен епител и е с дължина приблизително 2-2,5 cm. Горната част е очертана от назъбената линия. Над последния седи 6-12 мм сегмент, наречен преходна зона. 1 Тази част е покрита от различни клетъчни тъкани, които всички имат потенциал за дегенерация: преходни клетки, сквамозни клетки, колоновидни клетки, ендокринни клетки, меланоцити и анални жлезисти клетки. 2 Горната част на аналния канал е покрита от колонен епител, подобен на този на ректума. 1 Хистологично 80% от първичните тумори на аналния канал и аналния ръб са от сквамозен тип, 3,4 кератинизиращ в 70-80% от случаите, басалоид (наричан още клоакогенен или преходен) в 20-30% и мукоепидермоид в 1 -5% от останалите случаи. Останалите 20% се разделят на аденокарциноми от ректален тип жлези, фистули или лигавици, меланом, недиференциран рак или други.
Клинична винетка
53-годишен пациент, получил антикоагулантна терапия в контекста на фрактура на тазобедрената става, който се проявява с хематохезия. След това клиничният преглед разкрива тумор на аналния канал, чиято биопсия се връща положително за добре диференциран плоскоклетъчен карцином.
Обработката, извършена чрез ендоскопски ултразвук и ЯМР на таза, разкри T4 N1 тумор, поради инфилтрация на простатата и инвазия в периректалните лимфни възли. В допълнение, ано-перинеалната фистула също е подчертана. Поради пауцисимптоматологията на тази фистула първоначално не се предлага колостомия за освобождаване от отговорност.
Торако-коремната КТ не разкрива отдалечени метастази.
След това пациентът се възползва от радиохимиотерапия съгласно стандартен протокол.
Четири години и половина по-късно пациентът е в пълна ремисия, наблюдавана от редовни клинични перинеални изследвания на всеки шест месеца, както и ендоскопски ултразвукови сканирания веднъж годишно.
Този пример потвърждава валидността на лечението чрез радиохимиотерапия. Пациентът е успял да запази аноректалната си функция, счита се, че е излекуван пет години след началото на заболяването. Колостомията не е показана за лечение на плоскоклетъчен тумор, дори ако има свързана с тумор фистула. Фистула, лекувана с тумор.
Епидемиология
Раковите заболявания на ануса са редки и представляват около 1-2% от туморите в стомашно-чревния тракт. 1 Въпреки това честотата се увеличава в някои страни, особено в Европа, САЩ и Южна Америка. 1 Най-засегнатата възрастова група остава 6-то и 7-ото десетилетие. Въпреки че жените като цяло са по-засегнати от мъжете, повечето от новите случаи засягат мъжкото хомосексуално население. 1.2
Точните механизми, лежащи в основата на развитието на рак на аналния канал (ADC), са разбрани само частично. 1 Въпреки това са открити различни асоциации, които могат да идентифицират пациентите в риск.
Човешки папилома вирус
Човешкият папиломен вирус (HPV) е силно замесен като причинителен фактор на CCA (сквамозен тип). Този вирус е най-честата инфекциозна причина сред полово предаваните болести. При повечето пациенти обаче HPV бързо се елиминира. Само 1% от заразените пациенти проявяват симптоми, докато 10-46% от изложените пациенти развиват субклинична форма. 1 Този ДНК вирус предимно заразява имунокомпрометирани лица (особено пациенти с ХИВ). 5 Серотипове 18, 31, 33, 35 и особено 16 имат онкогенен потенциал. 1,2,5
Сексуални практики
Има забележима честота на CCA при пациенти със СПИН, както и при пациенти с генитален херпес, сифилис, гонорея или инфекция с Chlamydia trachomatis. 1
Пациентите с множество партньори, особено по време на анален полов акт, също са изложени на по-голям риск от развитие на CCA, 1 независимо от пола.
Други рискови фактори
Повишен риск съществува и при пушачи, пациенти с болест на Crohn или с анамнеза за локална лъчетерапия 1,2, но също и при болест на Paget или Bowen. 2
Специални случаи
Болестта на Боуен може да бъде описана като плоскоклетъчен карцином in situ, имитиращ хронична дерматоза, наподобяваща старческа кератоза или псориазис. В случай на съмнение биопсията е оправдана. 2
Болестта на Paget е болест на аналния ръб, подобна на тази, възникваща в гърдите. Прилича на хронична екзема, но често се свързва с основен карцином. 2
Меланомът може да се появи навсякъде, където присъстват меланоцити. Често тези лезии се бъркат с хемороидална болест. Само патологичното изследване дава диагнозата. За съжаление прогнозата е много лоша. 2.6
Диагностична
Симптомите често са лоши и неспецифични, откриват се при повечето анални патологии: фисура или хемороиди, ректално кървене, болка, усещане за маса, сърбеж, загуба на анал. 1,2,7
Пред тенезми или фекална инконтиненция трябва да се предизвика инвазия на сфинктера. Загуба на тегло, промяна в размера на изпражненията, запек, ингвинална лимфаденопатия, ректовагинална фистула са доказателства в полза на напреднало заболяване. 1.2
Диагнозата често закъснява или дори е неправилна в началото поради неспецифичността на извикващите симптоми. В действителност 30-50% от пациентите присъстват по време на диагностицирането си с локално напреднало заболяване. Понякога се поставя ранна диагноза след патологично изследване на хемороиди. 1.2
Необходим е пълен клиничен преглед. Във всички случаи трябва да включва инспекция на аналната област, последвана от дигитален ректален преглед, с оценка на функцията на сфинктера. Палпацията на ингвиналните области също е част от основния преглед. Аноскопията ще бъде предложена от хирурга, вероятно под седация в зависимост от комфорта на пациента. Биопсии на всички подозрителни лезии ще бъдат взети без квалификация. По същия начин е необходим тазов преглед, за да се изключи задната вагинална инвазия. В случай на хистологична лезия от сквамозен тип, колоноскопията не е от съществено значение, тъй като онкогенезата е различна от ректалната лезия. Обикновено обаче се провежда като част от оценката преди лечението.
Стойността на сентинелния възел изглежда обещаваща за инвазивни тумори без патологична лимфаденопатия при клинично изследване. Техниката на сентинелен възел обаче не се практикува широко и се очакват изследвания в по-голям мащаб. 8
Някои предлагат използването на четкане и цитология (подобно на скрининг за рак или цервикална дисплазия) за скрининг за интраепителни неоплазии. 9
Постановка
Постановката има терапевтична и диагностична стойност (Таблица 1). Размерът на тумора (параметър Т) е важен фактор за оцеляването и може да бъде оценен чрез клиничен преглед 1 или ендосонография.
Постановка на рак на аналния канал
По отношение на оценката на локалната инвазия, ендоаналният ултразвук, CT сканирането и магнитният резонанс са важни и основни инструменти.