Пункция на чернодробна биопсия (PBH) - Практическа реализация и показания; FMC-HGE

Патологичното изследване на фрагмент от черния дроб, получен чрез PBH, е от съществено значение за диагностицирането на хронично чернодробно увреждане [1]. През последните две десетилетия показанията за PBH са се увеличили поради честотата на хроничния вирусен хепатит. По време на това представяне ще се ограничим до чернодробни биопсии, извършвани в контекста на дифузно паренхимно чернодробно заболяване.

Всяка година във Франция се извършват около 16 000 чернодробни биопсии по транспариетален път [2], към които трябва да се добавят около 2000 PBH по трансгугуларен път.

Чернодробната биопсия е инвазивно изследване, което не е без усложнения, обикновено се извършва при липса на противопоказания по транспариетален път.

Противопоказанията за чернодробна биопсия по транспариетален път са ниво на протромбин при 1,5 пъти над нормата; TCA всъщност е единственият удължен тест за коагулация в случай на дефицит на фактор VIII, IX или XI [3] (степен C *).

Измерването на времето на кървене чрез надежден метод (метод на Ivy) се препоръчва само ако има доказателства за разпит и клиничен преглед в полза на дефицит в първичната хемостаза (лична или фамилна анамнеза за кървене, тежка консумация на алкохол (независимо от броя на тромбоцитите) Продължителното време на кървене противопоказва транспариеталната PBH (степен С).

Следователно биологичните изследвания, които трябва да се извършат преди пункция на чернодробна биопсия в случай на хронична чернодробна патология, са следните: брой на тромбоцитите, протромбиново време, цефалиново време + активатор. Препоръчва се първо да се определи кръвна група и резус. Измерването на циркулиращата фибринолитична активност, което се извършва само в няколко центъра, обикновено не е от съществено значение преди извършване на транспариетална PBH.

Въпреки че няма налично проучване относно хеморагичния риск след PBH при пациент, получаващ антитромбоцитна терапия, препоръчва се от френската група по хемостаза и тромбоза да се спре приема на ацетил киселина, салицилова киселина и други антиагреганти за 10 дни преди каквато и да е инвазия процедура (степен Б).

В много договори също се препоръчва прекратяване на нестероидните противовъзпалителни лекарства преди извършване на транспариетална PBH поради тяхната антитромбоцитна активност [4] (степен С).

Освен аномалии на хемостазата, класическите противопоказания за извършване на PBH по транс-париетален път са както следва:
екстрахепатална жлъчна пречка с разширяване на жлъчните пътища;
конституционна аномалия на хемостазата (по-специално хемофилия) некоригирана;
холангит;
клинично откриваем асцит;
липса на съдействие от страна на пациента за преразглеждане на интереса на PBH;
невъзможност за кръвопреливане;
хидатидна киста, която не е лекувана преди това;
амилоидоза;
съдов черен дроб (сърдечен черен дроб, пелиоза, вено-оклузивна болест, болест на Rendu-Osler);
емфизем, бъбречна недостатъчност и хемодиализа поради често асоциирани тромбопатии (степен С).

Оптималните технически условия за извършване на транспариетална PBH при липса на противопоказания са както следва:

• трябва да имате скорошен ултразвук за по-малко от 6 месеца, за да осигурите размера на черния дроб, неговото положение и това на жлъчния мехур, и да потърсите възможна фокална лезия;
• пациентът е поставен в дорзален декубитус или в умерен ляв страничен декубитус, точката на пункция в идеалния случай се определя чрез ултразвук, в най-добрия случай от оператора, извършващ процедурата непосредствено преди PBH (степен B). Няколко проучвания показват, че рискът от усложнения е по-висок в случай на биопсия без образно откриване, отколкото когато PBH се извършва след ултразвуково откриване или с насоки.

В тази връзка проучването на Lindor et al. [5] (Таблица I) е информативна. В това проучване, насочено към пациенти, които са имали PBH амбулаторно, необходимостта от хоспитализация е била по-рядка в групата, която е имала зацапващ ултразвук, отколкото в групата без зацапване (0,5% срещу 2,2%, p при 100 Giga/l, нормални PT и TCA, липса на свързана патология, която може да увеличи риска, подробна предварителна информация за пациента, по-специално възможността за удължаване на хоспитализацията в случай на проблем, възможност пациентът да се върне в болницата или клиниката в рамките на 30 минути, наблюдение от любим човек до следващата сутрин, наличие на телефон за проследяване в рамките на 24 часа от PBH.

Извършването на амбулаторна PBH може да увеличи приемливостта на последващ преглед [6] и да намали цената на процедурата [5].

Трансвенозният (трансжугуларен) PBH е метод, който позволява да се вземе проба от черния дроб, без да се преминава през капсулата. Прави се в стая за съдова катетеризация с игла през стената на катетеризирана чернодробна вена. Следователно може да се използва, когато има индикация за PBH в случай на противопоказание за транспариетална PBH: нарушения на хемостазата, обилен асцит, сърдечен или съдов черен дроб, антикоагулант или антиагрегативно лечение, което не може да бъде спряно, хемодиализа, хронична бъбречна функция неуспех, съмнение за амилоидоза, необходимост да се провери съществуването на портална хипертония или нейната степен [10].