Псориазис в детска възраст - Енциклопедия на Алтмайерс - Катедра по дерматология

Автор: Професор доктор. мед. Питър Алтмайер

Последна актуализация на: 11.03.2018

Синоним (и)

определение

Псориазисът е често, остро или хронично, полигенетично кожно заболяване с Т-клетъчно медиирано автоимунно заболяване, което може да бъде провокирано от екзогенни и ендогенни стимули. Проявява се във всички фази на живота и засяга около 2% от населението на Централна Европа. Има характерни, разтегнати, локализирани или генерализирани, предимно симетрични, с различна степен на консистенция, увеличена (тактилни находки, наподобяващи кожа), рязко очертани, червени или покрити с бели люспи папули или плаки. Засягането на ставите в различна степен се установява при 30% от псориазиса. Псориазисът е показател за метаболитни съпътстващи заболявания, дори когато се появява в детска възраст.

Поява/епидемиология

Преобладаване от 0,7% се дава при детски псориазис. В скорошно голямо проучване (n = 293 181 деца + юноши до 18-годишна възраст) е дадено разпространение от 0,45%. Числата на разпространението се увеличават с 0,13% (възраст Прочетете повече

локализация

Следните са най-често засегнати при деца: скалпа особено Капилиций, лакти, колене, ушни миди, пъпа. Генитално-аналната област е засегната при 44% от децата.

15% от всички деца с псориазис показват псориатични дистрофии на ноктите (трапчинки, удебеляване на ноктите, мазни петна, пълни ониходистрофии).

Клинична картина

Тип плака: При 60-70% от случаите класическият плаков псориазис е преобладаващият тип псориазис в детска възраст. Скалпът обикновено е засегнат с големи, грубо-ламеларни люспести червени плаки.

Плоският псориазис може да се развие и в зоната на пелените („пеленен псориазис“).

Гутатен псориазис: Вторият най-често срещан тип псориазис при децата е гутатен псориазис (вероятно предизвикан от бактериални инфекции като остър тонзилит) като първата проява на детския псориазис (гутатен псориазис се среща в 40% от случаите за първи път в детска възраст).

Способността да предизвиква различни „псориазисни явления“ в стадото е диагностично важна:

Феномен на петно от свещи
Феномен на последната мембрана
Знак Ауспиц.

Клиничните варианти на псориазис са:

хроничен стационарен плакатен псориазис
Пръстеновиден псориазис
Псориазис capillitii
Псориазис, подобен на еритема пръстеновиден
Erythrodermia psoriatica (еритродермична максимална форма на псориазис)
Фоликуларен псориазис
Гутатен псориазис
Интертригинозен псориазис
Обратен псориазис
Pustulosis palmaris et plantaris
Псориазис pustulosa palmaris et plantaris
Себороиден псориазис
Псориазис на ноктите.

Съпътстващи заболявания: алергичен ринит (15,2%), бронхиална астма (12,2%) затлъстяване (7,1%). В сравнение със здравите деца, следните увеличени цифри на разпространението на отделните съпътстващи заболявания (P = псориазис, G: здрави деца)

Затлъстяване (P: 7,1%/G: 3,6%)
Хиперлипидемия (P: 1,1%/G: 0,64%)
артериална хипертония (P: 0,9%/G: 0,4%)
Диабет (P: 0,6%/G: 0,3%)
Иридоциклит (P: 0,4%/G: 0,04%)

Артрит (P: 0,5%/G: 0,3%); откриват се предимно само олигоартрикуларни инвазионни модели. Псориатичният артрит засяга преди всичко метакарапофалангеалните стави (MCP) и междуфаланговите стави (PIP), по-рядко сакроилиачните и междупрешленните стави.

Терапия като цяло

Насоките S3 за лечение на псориазис при възрастни не могат да се прилагат при деца, тъй като повечето от продуктите не са одобрени за деца. Има малко контролирани клинични проучвания при деца. Следователно едва ли е възможно да се създаде насока, основана на доказателства. Одобрението на някои биологични препарати за деца обаче разширява терапевтичните възможности. За повече информация вижте по-долу. псориазис

Климатична терапия: Престоите от няколко седмици в морски или високопланински климат често са много ефективни за няколко седмици или месеци, но тяхната ефективност е ограничена във времето след края на престоя. Лекува, напр. на Северно или Балтийско море и на Мъртво море (Германски медицински център (DMZ) на Мъртво море в Айн Бокек, Израел или медицински център на Мъртво море в Йордания).

Псориазис и тонзилектомия: Възгледите са разделени относно успеха на тонзилектомия. Носителите на алела HLA-Cw6 са 10 пъти по-склонни да бъдат засегнати от псориазис. Хомоцитологията за HLA-Cw6 е свързана с по-висок риск от заболяване. В същото време тези пациенти страдат от стрептококов фарингит. Очевидно тази специална (предимно детска/юношеска) клиентела на псориазис се възползва от ангина на сливиците.

Външна терапия

Забележка: Локалната терапия трябва да се предпочита при деца. Системната терапия е показана само в резистентни на лечение случаи. Решението трябва да се вземе индивидуално.

Класическите външни лечебни методи са: дитранол, ретиноиди, салицилова киселина, урея, глюкокортикоиди, аналози на витамин D3, фототерапия (UV терапия), балнео-фототерапия, такролимус (най-строги показания поради неясни дългосрочни странични ефекти! Използване извън етикета!), Pimecrolimus ( най-строга индикация поради неясни дългосрочни странични ефекти! употреба извън етикета!).

Аналози на витамин D3 (калципотриол): В 0,005% мехлемна основа (напр. Daivonex е одобрен за деца от 6 години), подходяща за амбулаторна терапия. Пещера! Резорбтивна СЗ (хиперкалциемия, нефрокалциноза)! Следователно мехлемът трябва да се прилага върху засегнатите участъци от кожата два пъти дневно. Седмичното количество на използвания мехлем не трябва да надвишава 50 g за деца между 6 и 12 години (с телесно тегло най-малко 35 kg) и 75 g за деца над 12 години (с телесно тегло най-малко 50 kg). При деца от тези възрастови групи с по-ниско телесно тегло трябва да се използват 1,4 g мехлем на kg телесно тегло. Продължителността на употреба при деца и юноши е до 8 седмици. Вероятно. може да възникне дразнене на лицето.

Възможна е комбинация с глюкокортикоиди (Kravvas G et al. 2018), напр. Daivobet®; тази комбинация се предлага и като спрей пяна - (Enstilar®).

Tacalcitol (Curatoderm): приложение веднъж дневно. Възможно е лечение на областта на лицето и евентуално интертригините. В 0,0004% мехлемна основа и емулсия за употреба веднъж дневно, подходяща и за чувствителни зони. Одобрен за деца от 12-годишна възраст, максимално дневно количество 10 g.

Аналозите на витамин D3 в принципа на въртене с дитранол (псорадексан) са се доказали (при стационарни условия). Вероятно. в комбинация с UVB лъчение.

Дитранол: Стационарно лечение: Класическа дълготрайна терапия с дитранол (вж. Таблица 1) с нарастващи концентрации (псорадексан, псорадексанов акар/форте). Мехлемът Dithranol-1 (на основата на вазелин) е снабден с 2% добавка на салицилова киселина за съхранение. Лечението е основно 2 пъти на ден. Започнете с 0,05% дитранол, увеличете в зависимост от състоянието на кожата до 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1%, 2% до макс. 3%. Принцип на въртене с дитранол, редуващ се със средно силни глюкокортикоиди като 0,1% бетаметазонов крем (напр. Betagalen) или 0,1% триамцинолонов крем (напр. Triamgalen) или 0,05% калципотриолов маз (напр. Daivonex маз), се е доказал. . Допълнение с балнео фототерапия: преди сутрешна терапия с мехлем, баня със саламура в 1% разтвор на NaCl с продължителност на банята 25-20 мин. Изсушете кожата за кратко и след това приложете UVB лъчение. Начална доза 1/3 от индивидуалния MED. Увеличавайте с началната доза на всеки 3 дни.

Инхибитори на калциневрин: Локалното лечение с инхибитори на калциневрин е полезно и успешно при деца при локализирани огнища (Kravvas G et al. 2018)

SUP: Благоприятни ефекти могат да бъдат постигнати чрез селективна ултравиолетова фототерапия (SUP), при която се използват UVB лъчи с максимум на излъчване при 305 и 325 nm. Esp. В комбинация с дитранолови мехлеми и саламурени бани, тази форма на терапия се е доказала при лечението на хроничен стационарен псориазис. Недостатък: Отнема много време, тъй като обикновено се изискват около 30 приложения, за да се постигне задоволителен резултат. UVB 311 nm облъчване с тесен спектър е за предпочитане пред конвенционалната широколентова терапия с UVB поради своята по-добра или поне същата терапевтична ефективност и в същото време по-малко еритема. Препоръчва се да се използват 70% от предварително определената MED като първата терапевтична доза.

В случай на умерен псориазис, UVB лъчението, което може да бъде точно локализирано, е за предпочитане поради значително по-ниското UV излагане, напр. с B-Clear (високи разходи за придобиване на оборудване!).

Балнеофототерапия: Няколко по-големи проучвания (ниво на доказателство Ib) доказват, че UVB терапията със солен разтвор е по-добра от чистата UVB терапия.

Забележете! При провеждането на този метод на лечение необходимите концентрации на саламура между 4,5-12% се оказват само частично осъществими!

По принцип фототерапиите могат да се комбинират със системни терапии. Опитът е наличен за MTX. Няма забележими противопоказания за фумаратите. За циклоспорин А комбинацията трябва да се отхвърли поради повишената канцерогенност.

Вътрешна терапия

Индикацията за системна терапия при псориазис трябва да бъде подложена на особено строги ограничения при деца.

Класическите външни методи за лечение трябва да бъдат достатъчно изчерпани. Системната терапия трябва да се използва само ако външните терапевтични подходи не могат да постигнат приемливо състояние на кожата. Следователно системните терапии са запазени за най-тежките и тежки форми. Те включват хронично активни, резистентни към терапия, мащабни псориазис вулгарис, пустулозен псориазис, псориатична еритродермия, всички форми на артропатичен псориазис, които не могат да бъдат лекувани в достатъчна степен с монотерапия с нестероидни противовъзпалителни лекарства, тежки терапевтично резистентни псориазис caparisis и дланен псориазис.

Ацитретин: Ацитретинът се оценява като „терапия от втора линия“ след изчерпване на възможностите за външна терапия при детски псориазис (Subedi S et al. 2018). В по-голямо проучване в Северна Америка (Bronckers IMGJ et al. 2017; n = 390 деца, средна възраст 8,4 години), 14,6% са лекувани с ацитретин. В зависимост от клиничните находки началните дози са 0,3-1,0 mg/kg телесно тегло/ден. В зависимост от отговора, дозата се намалява до 0,2 mg/kg телесно тегло/ден.Най-добри ефекти се откриват при пустулозен псориазис или при еритродермични форми. Ацитретинът причинява бърза загуба на псориатично лющене. Клинична свобода от симптоми се постига при почти 25% от пациентите с псориазис вулгарис. Ацитретин може да се използва в комбинация с лъчева терапия (ReSUP).

Метотрексат (MTX): Въпреки липсата на одобрение (употреба извън етикета), препаратът се използва с успех в тази възрастова група. Дозировка: 10-15 mg/m2 KO/седмично. Алтернативно, 0,2-0,4 mg/kg телесно тегло/седмица. В по-голямо проучване в Северна Америка (n = 390 деца, средна възраст 8,4 години), 62,9% са лекувани с MTX. При 48,1% е имало НРС, свързано с наркотици, особено стомашно-чревна природа Увеличението на чернодробните странични ефекти (13,0%) е свързано със затлъстяването.

Циклоспорин А (не е одобрен за деца): висока степен на отговор. Нефротоксичността и възможната канцерогенност при продължителна терапия са известни NW. Опитът при деца е ограничен. В по-голямо проучване в Северна Америка (Bronckers IMGJ et al. 2017; n = 390 деца, средна възраст 8,4 години), 7,7% са лекувани с циклоспорин А. Циклоспорин А (Cy A) е бързодействаща системна стратегия за лечение. Добри резултати са наблюдавани при генерализиран плакатен псориазис, при пустуларни форми и при псориатична еритродермия. Дозировка от 2,5-5,0 mg/кг стартирано телесно тегло/ден; като дългосрочна терапия, намалена индивидуализирана доза в зависимост от успеха на терапията Необходими са редовни лабораторни проверки, особено състояния на кръвта, черния дроб и бъбреците.